MDT全病程營養管理對食管癌放療病人營養水平及自我護理能力的影響

鐘麗梅

食管癌是起源于食管的惡性腫瘤,主要發生于食管的黏膜上皮,及早發現并早期實施根治手術,是提高病人預后、延長病人生命的重要方法[1]。對不能手術切除的食管癌病人,長期的周期性化療能夠較為有效地控制腫瘤進展[2]。臨床上對這種疾病的治療主要是以同步放化療為主要手段,但是它會產生胃腸道副作用,會使機體分解代謝更加嚴重,從而導致體重降低,營養不良會對病人的身體預后產生影響,適當的營養方法是提高病人生存質量的重要保證。臨床通常實施常規飲食指導,但病人腸蠕動較慢,食欲、進食量及排空能力在短期無法恢復至正常水平,影響機體的預后[3]。基于多學科協作診療模式(MDT)的全病程營養管理通過形成固定小組,整合醫療資源及多學科協作討論,根據病人營養評分制定規范化、個體化具有持續性的干預措施,提高疾病診治的準確率和合理性[4-5]。本研究以我院200例化療食管癌病人作為研究對象,探討基于MDT的全病程營養管理對食管癌放療病人營養水平及自我護理能力的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年1月我院接受化療的200例食管癌病人作為研究對象,采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,每組100例。納入標準:1)經病理學檢查診斷為食管癌且行化學治療;2)預計生存時間≥6個月;3)病人無精神疾病,可與醫護人員進行正常的交流;4)充分理解本次研究內容和目的,自愿參與并簽署知情同意書。排除標準:1)伴有自身免疫系統疾病者;2)伴有溶血或者凝血功能障礙者;3)伴有其他組織或臟器惡性腫瘤者;4)失訪者或中途退出者。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過后進行,倫理批號:醫倫審2019(007)號。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

對照組實施傳統護理。1)出院指導:如飲食、活動、用藥、心理等指導;2)隨訪:采用電話隨訪的形式,2次化療周期之間每周進行1次,化療周期結束后每個月進行1次,了解病人身體狀況、不良反應,解答問題并囑按時返院檢查。觀察組在傳統護理的基礎上實施MDT全病程營養管理,具體如下。成立延續性護理小組。

1)延續性護理小組。小組由3名護理人員、1名藥劑師、1名心理咨詢師、1名腫瘤內科副主任醫師、1名營養師組成,其中由腫瘤內科護士長擔任組長。腫瘤內科副主任醫師負責診斷并治療病人各項臨床癥狀;藥劑師負責協助醫生制訂病人出院后藥物應用方案,并為飲食管理提供建議;心理咨詢師對病人進行情緒疏導、心理狀態評估,了解其心理特點,進行有效的心理疏導;根據病人身體狀況、血糖、血脂、血壓等情況營養師將為出院病人制訂個性化飲食方案;護理人員負責健康教育、隨訪和跟蹤,了解出院病人用藥、飲食、心理情況。2)護理人員在實施干預前應先與病人家屬做好溝通,了解病人的心理狀況。在對病人的心理狀況有一定了解的前提下向其告知營養補充的重要性,根據營養干預計劃和病人家屬的教育程度,對其進行解釋。在進行干預的過程中護理人員要對病人家屬提出的問題進行積極解答,盡量用淺顯易懂的語言進行講解,用圖文并茂及現身說法等多種方式來完成健康教育。3)責任護士應根據入院病人的疾病史、飲食習慣、進食情況及各項營養指標進行全面評估,包括測量血壓、身高、體重、腰圍、脈搏等。根據營養風險篩查表2002(NRS 2002)評分結果構建個人營養檔案,對出院病人進行針對性指導。NRS 2002量表的總分7分,得分越高說明出現營養不良的風險就越高,責任護士對病人的營養攝入狀況進行追蹤,并對病人展開動態的評價,在每周的基礎上以營養評估結果為依據,展開小組討論,對方案的實施效果進行分析,并適時地給出改善的建議。同時,通過與病人家屬的交流,對病人和家屬做好健康教育,爭取病人和家屬的諒解和合作,讓病人和家屬一起參加病人出院后的飲食規劃。4)根據病人的營養狀況,醫生及營養師為病人制訂適合的營養補給方式。對NRS 2002評分0～3分者可實行常規營養干預,以清淡有營養為主,可以多吃點含有蛋白質及熱量的食物,定期行NRS 2002評分監測;對NRS 2002評分超過4分且可經口進食者,除常規進食外,可增加腸內營養混懸液(口服混懸劑),每日的添加量為300～700 kcal,每天可在早上服用200 mL,中午服用200 mL,晚上服用100 mL,對不能經口進食的病人可以采用管飼的方式,按照病人的生命體征來配制腸內營養制劑,將鼻腸管放入病人體內,放置24 h后可以用X線檢查鼻腸管是否在病人空腸內,最初的營養泵注速度為20～50 mL/h,并在泵注過程中對病人進行觀察,看有無消化道反應,然后每隔4 h補充10～25 mL的營養液,3～5 d后營養液的泵注速度可提高至100～125 mL/h,每次泵注的營養素是需要量的1/4,每日增加1/4直至完整的需要量,這取決于病人的耐受程度。如果有腸內營養禁忌,可以靜脈補充復方氨基酸、葡萄糖、維生素、脂肪乳等,每天的總液量保持在50 mL/kg,總熱量為130～150 kJ/kg,在進行營養支持的時候,要堅持少量多次的原則,首先給病人喂20～25 mL/h的營養液,每隔4～6 h喂1次,直至病人耐受為止,一旦出現腹脹、腹瀉等不良反應,就要立即停止使用腸內營養制劑。對腸內營養制劑過敏者要立即停止使用。對接受腸內營養治療的病人,要加強觀察和護理工作,以預防各種并發癥的發生。如果病人存在營養不良時,就要進行有針對性的營養支持治療。在進行腸內營養時要選擇合適的營養液和劑量,要根據病人的年齡、體重、飲食狀況以及耐受程度等來決定使用什么劑量。同時還要根據病人的疾病情況來確定給予營養液的速度。根據病人的承受能力來調節喂食的劑量和方式,對耐受能力差的病人,可以減少每次喂食的劑量,并可以延長每次喂食的時間,對耐受性高的病人可以增加喂食的劑量,并可以縮短喂食的時間。5)隨訪:首先核對病人的基本信息并了解現存問題,根據其病情制訂干預計劃,并發放營養自我管理手冊,告知病人記錄每日的營養補給內容,在隨訪期間若發現病人進食量或補充營養液量低于正常所需的60%,需要及時通知營養師找尋原因進行個性化修正,調整營養支持,對恢復較好的病人,需給予干預內容及干預效果的肯定,為其建立治療的信心。

表2 兩組病人干預前后SF 36量表評分比較 單位:分

表3 兩組病人干預前后自我效能量表評分比較 單位:分

表4 兩組病人干預前后營養指標比較

表5 兩組病人全部化療周期完成率比較 單位:例(%)

表6 兩組病人護理滿意度比較

1.3 觀察指標

1.3.1 生活質量

出院時(干預前)、出院后6個月時(干預后)采用簡明生活質量調查量表(SF-36)[6]評價兩組病人生活質量,包括生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、活力、心理健康、總體健康,每個維度評0～100分,評分越高表示病人的生活質量越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.812,內部一致性為0.795。

1.3.2 自我效能

干預前后采用自我效能量表[7]評價兩組病人的自我效能,包括疾病基礎性知識、危險因素認識、診療相關知識、自我照護技能、并發癥管理5個維度,每個維度評1～3分。得分越高表示病人的自我效能越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.843,內部一致性為0.821。

1.3.3 營養水平

干預前后從兩組病人的空腹靜脈中抽取5 mL血液,用雙縮脲比色法對血清中的白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)進行測定。

1.3.4 治療依從性

記錄兩組病人共完成化療的周期數,以評估病人化療依從性。

1.3.5 護理滿意度

采用自行設計的調查問卷評價病人對護理工作的滿意度,滿分100分,≥90分為非常滿意,80～89分為滿意,60～79分為一般,<60分為不滿意,以非常滿意+滿意計算護理滿意度。

1.4 統計學方法

2 結果

3 討論

化療是不能手術的食管癌病人常采用的一種治療方案,由于化療周期較長,化療間歇期病人多需居家治療和護理,且在化療結束后也需要居家進行長時間治療和護理,在這些階段病人仍有較高的護理需求[7]。但現實情況是病人和家屬難以獲得住院期間的護理服務,造成病人生活質量降低、抑郁、焦慮、治療依從性差等問題[8-9]。候方方[10]研究表明,通過MDT營養支持護理模式能明顯提高胃癌化療病人癌癥生活質量調查問卷(EORTCQLQ-C30)各維度評分和護理滿意度。在MDT的全病程營養管理基礎上,對食管癌放療病人的營養管理流程進行優化,對病人在干預期間的營養攝入進行全面監督,從而解決在恢復期間的營養缺失問題,為后續的營養評價及動態營養監測提供了依據[11-13]。

本研究干預后兩組病人SF-36量表、自我效能量表各維度評分均明顯增加,且觀察組均高于對照組(P<0.05),表明MDT全病程營養管理能明顯提高食管癌化療病人生活質量、自我效能。林麗珍[14]的研究結果表明通過實施多學科協作的院外延續性護理,明顯提高了行異體造血干細胞移植治療病人的體重、用藥依從性、生活質量和護理滿意度,效果顯著優于常規護理干預。食管癌病人伴隨有明顯的生活質量下降、自我效能感較差,加之焦慮、抑郁、經濟壓力以及治療效果不佳等原因造成希望水平降低。通過良好的護理能夠一定程度改善生活質量、自我效能和希望水平[9,15]。而多學科協作的院外延續護理能夠提供更加科學、全面和針對性的治療、心理、營養、活動等信息和方案,病人認可度、接受度更高[16]。食管癌放療病人進行全病程的營養管理,可提高病人的自我管理能力,并針對一些生活中的問題進行針對性的調理,在不同的情況下在不同的階段給予一定的支持,從而讓病人的認知能力得到提升,從而增強對治療的耐受性,保持細胞的正常結構和功能,從而促進機體的恢復[17]。

本研究兩組病人ALB、PAB、Hb和TP明顯高于干預前,且觀察組高于對照組(P<0.05),觀察組病人全部化療周期完成率、護理滿意度高于對照組(P<0.05),表明MDT全病程營養管理能明顯提高食管癌化療病人治療依從性,改善病人機體營養水平,提高病人護理滿意度。通過對病人現有的營養問題進行評價,對有可能出現營養不良的病人進行營養支持,為病人提供個性化的營養干預措施,用合理的飲食方式改善人體內的各種營養物質的平衡狀態,同時還可以對酶活力進行恢復,進而保持腸黏膜細胞的結構和功能的完整性,同時還可以促進胃腸激素的產生,降低胃腸道細菌的易位,提高人體的免疫功能。這一結論與張潔等[18]的研究結果相一致。因此,食管癌放療時對病人進行全面的營養干預,能明顯提高病人的營養水平。多學科合作的院外持續護理指的是將各個學科領域的專家聯合起來,形成一個護理團隊,并以食管癌化療病人的具體情況為依據,來制訂有針對性的個性化持續護理干預方案,化療間歇期及化療結束后的居家階段,是癌癥病人獲得最佳治療效果、促進康復的關鍵階段。護理人員需持續給予針對性的護理干預,使病人了解并掌握相關知識,了解并掌握自我護理的技能和方法,進而掌握疾病的發生發展規律及藥物在體內的代謝過程,提高病人對疾病的認知水平及生活質量[19]。相關研究發現,在放射治療的同時對高齡食管癌病人進行營養干預,可明顯提高病人的放射抵抗能力,減少副作用的發生和程度[20]。同時,通過對病人進行營養干預,可以延緩體重下降的速度,避免因體重減輕造成放療靶區移位,降低照射劑量,確保放療效果和預后。將MDT營養管理用于頭頸部和胸部腫瘤病人的營養干預,可有效提高放射治療時的每日能量以及蛋白攝入量,降低體重的流失,從而提高病人的依從性。因此,對食管癌放射治療期間的營養進行評價和干預,對于提高病人的營養水平和預后具有十分重要的作用。

綜上所述,MDT全病程營養管理能明顯提高食管癌化療病人生活質量、自我效能及治療依從性,改善病人機體營養水平,提高病人護理滿意度。本研究仍存在一些不足之處,如納入樣本量較小,觀察時間較短等,因此在后續研究中需增加樣本量,開展多中心、大樣本深入研究,為臨床提供更可靠的參考價值。