護士主導的預防心血管重癥病人導管相關性尿路感染的循證護理實踐

程貴粉,林麗霞,黃嘉熙,賴敏華,朱曼瑜,余立挺

導管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是重癥監護室(ICU)最常見的感染,一旦發生會引起病人發熱、疼痛等不適,嚴重者引發菌血癥,延長住院時間,增加醫療費用和死亡率[1]。而CAUTI在多數情況下是可以預防的[2],研究表明護士在預防CAUTI與管理中發揮重要作用[3],以護士主導的干預措施可明顯改善與CAUTI相關的病人結局,降低住院病人留置導尿的使用率[4-5]。目前,國內外已制定多部指南及共識為預防CATUI提供明確的指導和建議,但臨床實踐中與指南還存在一定的差異[6]。本研究運用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健模式為概念框架,系統檢索、評價和選取有關CAUTI相關指南,探尋最佳證據,構建以護士主導的適合心血管重癥病人的實踐策略,用于規范護理行為,提高護理質量。我科基于最佳證據制訂的預防CAUTI的循證實踐方案,取得了良好的成效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年8月在我院心臟急危重癥監護室(CCU)的42名護士及170例心血管重癥留置導尿病人為研究對象。病人納入標準:1)CCU住院時間≥1 d的留置導尿病人;2)年齡≥18歲。排除標準:1)入院48 h內出現尿路感染者;2)近1個月內存在抗感染治療史。本研究通過廣東省人民醫院醫學倫理委員會批準(KY-N-2021-043-01)。

1.2 方法

采用復旦大學JBI循證護理中心的證據應用模式[7],在2021年10月—2022年8月在我院CCU進行臨床實施3個階段,包括證據應用前基線審查、證據臨床應用及證據應用后的再審查。

1.2.1 證據應用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題

如何預防導管相關性尿路感染,現有的最佳證據是什么?采用PISOST方法構建循證目標[8],目標人群(population,P):留置導尿病人;干預方法(intervention,I):預防CAUTI的干預措施;證據實施者(professional,P):護士;結局(outcome,O):導管相關性尿路感染發生率,最佳維護措施的執行率,護士對預防CAUTI護理知識和行為改變等;證據應用場所(setting,S):CCU;證據類型(type of evidence,T):指南、系統評價、證據總結、專家共識。

1.2.1.2 組建項目小組

本項目小組共11名成員,職稱:1名高級職稱,3名中級職稱,7名初級職稱;學歷:4名碩士,7名本科;職責:片區護士長1名負責項目的質量控制與溝通協調;護士長1名負責項目進展及督導;護理組長2名負責項目實施與進程管理;系統培訓循證護理3名負責證據檢索評價,數據匯總及分析;其余負責問卷審查及數據收集。

1.2.1.3 證據獲取

中文檢索詞以“導尿”“導尿管”“留置導尿”“尿路感染”“導管相關性尿路感染”“CAUTI”“預防”“管理”;英文檢索詞以“indwelling urethral catheters,IUC”“urinary tract infection”“urinary catheterization”“catheter associated urinary tract infection”等為關鍵詞檢索。檢索數據庫包括National Guideline Clearinghouse(NGC),National Institute for Hearth and Clinical Excellence(NICE)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、Guidelines International Network(GIN)、ClinicalKey數據庫、UpToData、萬方醫學網、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫及醫脈通。檢索時限為2010年1月1日—2021年7月31日。排除指南信息不全、關于預防性使用抗生素預防CAUTI的研究及質量評級為C級的文獻,最終納入指南2篇[9-10],專家共識2篇[11-12],由3名評價者獨立評價,使用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[13]對納入指南進行質量評價。

1.2.1.4 制定審查指標

項目小組根據臨床實際以及證據實施的可行性、適宜性進行組內討論商定,最終形成的審查內容見表1。

表1 納入證據及臨床審查指標

1.2.1.5 證據應用前的基線審查

調查2021年10月—2022年1月CAUTI護理行為現狀。納入90例病人(包含介入術后41例,非術后49例),其中男53例,女37例,年齡(66.96±15.17)歲。具體資料收集方法:1)確定審查對象為42名CCU護士;2)確定審查方法:審查人員通過現場查看、回顧監控記錄及查閱護理記錄的方式審查;3)確定審查工具:根據審查方案制訂“預防心血管重癥病人CAUTI核查單”,符合審查指標的內容為“是”,不符合的為“否”。

1.2.2 證據的臨床應用

在2022年2月—4月根據基線審查結果分析我科CAUTI管理現狀,采用SWOT分析證據實施過程中存在的障礙,制定相關策略進行變革,具體如下。

1.2.2.1 減少非必要置管

1)制定?？七m用的留置導尿指征:科室提供可替代導尿工具,對沒有尿潴留或膀胱出口梗阻的能夠合作的男性病人,優先使用男性體外尿套替代留置導尿,女性可使用尿墊。若替代方法無效再對符合留置導尿指征的病人進行操作;昏迷/鎮靜/機械通氣/合并尿毒癥或腎功能不全的病人,優先使用便攜式超聲裝置評估,當病人膀胱內的殘余尿量(>100 mL)時才考慮留置導尿。2)明確導管使用類型:評估病人意識,病情危重程度,對預計留置時間大于14 d的病人首選硅膠導尿管,預計短期的使用乳膠導尿管。3)設立每日拔管評估單,經評估對術后清醒病人無留置指征者24 h或48 h內拔除導尿管,每天由審查員審查拔管落實情況。

1.2.2.2 基于循證更新導管維護策略

1)人員素質與要求:感染控制護士加強手衛生培訓與督導;確保經過培訓的人員才能參與導尿管維護,依據國內指南[9]要求修訂導尿操作流程,錄制規范操作視頻,全員學習后進行操作考核;采用正確方法采集標本,制定尿標本采集流程以及考核標準,全員考核。2)清潔與消毒:每日用清水會陰抹洗2次(包含導尿管表面清潔),大便失禁或便后病人增加導尿管清潔1次;每例病人配備個人專用集尿器,每班次固定時間段使用含氯消毒液對集尿器浸泡消毒,保證容器清潔。3)固定與防逆流:采用3M膠布加扁帶對導尿管二次固定;及時排空尿袋,每班次固定時間段由審查員巡查。4)密閉性與通暢性:使用一次性抗反流集尿袋或子母式集尿袋,按產品使用說明更換集尿袋。

1.2.2.3 護士系統培訓

項目團隊依據CAUTI最佳證據對護士培訓,培訓形式采用線上及線下授課結合方法,培訓內容包括CAUTI定義、危害、最佳證據護理實踐。每個月授課1次,共培訓3次,確保全員參加培訓,并成立微信督導群,每周督導群內提醒護士執行情況。2022年4月全員進行導尿及尿標本留取操作考核,相關知識采用問卷星形式考核。

1.2.3 證據應用后再審查

審查時間2022年5月—8月納入病人80例(介入術后36例,非術后44例),其中男48例,女32例,年齡(64.39±15.97)歲。證據應用前后兩組病人年齡(t=1.064)、性別(χ2=0.022)、是否行手術(χ2=0.005)基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3 評價指標

1)證據應用前后預防CAUTI護理行為依從性的比較;2)證據應用前后導尿管留置時長比較;3)證據應用前后護士CAUTI知識掌握情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 證據應用前后護理行為依從性比較

證據應用后18條審查指標護士執行率均高于證據應用前,指標16、指標17除外,其他依從性比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 證據應用前后預防CAUTI護理行為依從性比較

2.2 證據應用前后導尿管留置時長

證據應用前留置時長為(7.94±7.64)d,證據應用后留置時長為(5.86±5.63)d,經比較差異有統計學意義(t=2.001,P<0.05)。

2.3 護士預防CAUTI知識問卷得分

42名護士預防CAUTI知識問卷得分由證據應用前的(64.86±9.59)分提升至證據應用后的(80.21±8.72)分,經比較差異有統計學意義(t=7.676,P<0.001)。

3 討論

3.1 護士主導的循證實踐可以提高護理依從性,規范護理行為

本研究結果顯示,證據應用后18條審查指標達標率均有大幅提升。在基線審查中僅有42.9%的病人存在明確的留置指征,且導尿操作時僅有61.9%護士嚴格執行無菌技術,說明護士對留置指征掌握不足,低于劉晨霞等[6]調查結果,這可能與心血管重癥病人病情變化迅速以及病情進展快有關,基于以上制訂了適合我科病人的評估標準并提供可替代的方案。在維護措施中手衛生執行率較低,多數護士采用戴手套代替手衛生。在國外一項研究中提出手衛生在控制CAUTI的感染率中有重要影響,手部消毒液費用的支出也與CAUTI呈負相關[14]?；诖擞晌铱聘腥究刂谱o士進行手衛生督導與檢查,在清潔與消毒以及防逆流方面由護士主導的審查方案,在二次審查中護理依從性均較前提升,這也說明導尿管的留置和維護涉及多方面多環節,及時督導與細化管理,可以提高護理質量。

3.2 護士主導的循證護理實踐可以縮短導尿管留置時間

本研究結果顯示,證據應用后導尿管留置時長有所縮短。研究表明菌尿發生率與導尿管留置時長呈正相關,無明確指征的長時間導尿管插入是常見的[15],此外CAUTI預防策略側重于早期拔除導尿管[4,16]。以護士為主導的早期拔管評估可以在一定程度上降低尿路感染發生率[17]。初次審查中發現我科導尿管拔管存在滯后性,分析原因可能與科內缺乏督導機制,且我科收治病人多為臥床病人排尿便利性不佳,且護士對及時拔管意識不足,而實際臨床中護士比醫生更能及時評估持續使用導管的日常需求,設立護士主導的拔管提醒單,可有效縮短留置時長,減輕病人痛苦,進而在一定程度上減少CAUTI發生。

3.3 循證實踐提升了護士CAUTI相關知識掌握程度

本研究結果顯示,護士CAUTI知識問卷得分由證據應用前的(64.86±9.59)分提升至證據應用后的(80.21±8.72)分,護士對預防CAUTI的認知以及相關知識掌握程度得到明顯提高。國外研究中也提出有必要通過教育干預提高護士對CAUTI的了解并縮小知識與最佳實踐之間的差距[18],護士需要及時更新基于證據的最佳實踐,而不是通過經驗與習慣指導日常護理[19]。本研究結合最佳證據制定心血管重癥病人預防CAUTI的相關知識培訓,從評估、維護策略以及置管要求的最新進展培訓,采取多輪線上線下培訓強化知識理念,通過考核形式提升了護士對預防CAUTI相關知識的認知。

4 小結

本研究構建以護士為主導的心血管重癥病人留置導尿指征、拔管評估、維護策略,規范了CAUTI護理管理,提高了護士對CAUTI的認知。但該研究僅在我院CCU開展實施,研究結果可能受到我科收治疾病病種影響,證據的外部推廣性還有待進一步驗證。同時在證據臨床實施中,由于人力緊缺及培訓考核標準,病人自身因素等原因,部分審查指標仍未達到 100%。因此,在今后證據轉化過程中 循證護理小組成員應根據臨床實施過程中的障礙因素進行持續改進,不斷提升臨床護理質量,確保最佳證據的落實。