病人及照護者參與疼痛評估的最佳證據總結

楊 颯,張俊娟,賈 曼,李佳佳,于文靜

《中國疼痛醫學發展報告(2020)》數據顯示,中國慢性疼痛病人超3億例,且以每年1 000萬～2 000萬例的速度增長[1]。疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[2]。急性疼痛導致的并發癥包括血栓、墜積性肺炎、腸梗阻、少尿和傷口延遲愈合等;若急性疼痛控制不足可能會發展為慢性疼痛,影響病人功能恢復、心理健康和生活質量,甚至會增加病人再入院的概率[3]。準確的疼痛評估是疼痛管理的首要步驟,現階段病人的疼痛評估依賴于醫護人員,由于疼痛評估的主觀性,醫護人員和病人對疼痛的評估可能存在差異[4],若不能正確評估疼痛,則會影響病人的疾病診斷和后續的治療護理。病人及照護者協助醫護人員進行疼痛評估成為醫療措施提供者與接受者之間的信息渠道[5]。疼痛的跨專業臨床實踐指南提出病人及照護者也應該作為多學科團隊的成員參與疼痛管理,鼓勵其與醫護人員共同制定疼痛管理目標[6];醫患共同決策也鼓勵醫護人員、病人及照護者共同參與臨床決策[7]。雖然現階段已為病人及照護者制定了參與疼痛的指南[8],但病人及照護者難以接觸并實施最佳證據,無法有效參與疼痛評估,故本研究通過檢索相關文獻,系統總結病人及照護者參與病人疼痛管理的最佳證據,為循證實踐的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立

基于復旦大學循證護理中心開發的PIPOST模式確定循證問題。研究對象(population,P):病人及照護者;干預措施(intervention,I):病人及照護者參與疼痛評估的證據;專業人員(professional,P):參與此次循證護理實踐的醫護人員;研究結局(outcome,O):系統結局為病人及照護者參與疼痛評估的流程等,實踐者結局為護士的疼痛循證護理能力等,病人及照護者結局為病人疼痛護理結局、照護者積極感受及準備度等;證據應用場所(setting,S):各類醫療機構及居家;證據類型(type of evidence,T):指南、證據總結、最佳實踐、系統評價及Meta分析。

1.2 文獻檢索策略

按照循證資源“6S模型”,自上向下檢索,系統檢索UpToDate、BMJ-Best Practice、the Cochrane Library、JBI圖書館;NICE、AHRQ、醫脈通;PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫及相關協會網站(The Registered Nurses′Association of Ontario)。英文數據庫以PubMed為例,檢索詞為patient* OR inpatient* OR caregiver* OR spouse* OR family OR home nursing OR carer OR caring OR caretaker*OR adult children OR home;participate OR involvement OR engagement OR empowerment OR decision making,shared OR patient-centered care;pain management OR pain* OR pain measur* OR pain parameter* OR pain evaluat* OR pain assess* OR pain tool*;guid* OR evidence summary OR best practices OR systematic review OR meta-analysis OR evidence-based practice;中文數據庫以知網為例,檢索詞為病人+家屬+配偶+照護者;參與+共同決策;疼痛+疼痛評估+疼痛管理+疼痛控制;系統綜述+專家共識+指南+Meta+證據總結,指南網及專業學會網站的檢索詞為Caregivers in Pain Management OR Patient-Centered Pain Care,檢索時限為2011年1月1日—2023年3月31日。本研究在復旦大學循證護理中心注冊的項目編號為ER20220118。

1.3 文獻的納入和排除標準

由2名接受過系統循證培訓并獲取臨床循證護理師資格的研究者獨立閱讀檢索文獻的題目、摘要、全文,篩選符合納入標準的文獻,若產生意見分歧,則與第3名研究者討論是否納入。文獻納入標準:文獻中涉及病人或照護者參與病人疼痛評估的內容;納入文獻類型:臨床實踐指南、專家共識、系統評價、Meta分析和證據總結;語言為中文或英文;文獻排除標準:無法獲取全文的文獻;重復發表的文獻;已更新的指南和系統綜述。

1.4 文獻質量評價標準及過程

采用臨床指南研究與評價工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Ⅱ)對指南進行質量評定,AGREE Ⅱ包含6個領域、23個條目,每個條目的評分為1～7分,非常不同意計1分,非常同意計7分,評分越高說明該條目的符合程度越高。每個領域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。根據各領域的得分情況將指南的推薦等級分為3級:各領域得分均≥60%為A級,可不更改直接推薦;得分≥30%的領域數≥3個,若有得分<60%的領域為B級,需修訂后推薦;得分<30%的領域數≥3個為C級,暫不推薦。采用JBI質量評估工具中的系統評價清單評價系統評價,共11個條目,采用JBI中關于專家共識的真實性評價工具評價專家共識,共6個條目,均以“是”“否”“不清楚”和“不適用”來評價。由2名研究人員獨立對納入文獻進行評價,質量評價結果沖突時請第3名研究者商議解決。

1.5 證據的篩選與綜合

證據綜合前首先提取納入文獻的作者、來源、文章類型、文章主題及發表時間。通過對文章中的證據及推薦意見進行提取和匯總。證據整合原則:使用專業性強且語言表述簡潔、清晰的證據;證據內容互補時根據語言表述的邏輯性,將證據進行合并;當不同來源的證據結論有內容沖突時遵循以高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先[9]的證據。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征

初步檢索獲得相關文獻5 590篇,2名研究者獨立篩選文獻,對兩人的篩選及評價結果進行比對,意見不一致處由2人討論達成共識或請第三方裁決,刪除重復、研究內容不符、設計不符的文獻后,納入16篇指南[6,8,10-23],1篇專家共識[24],11篇系統評價[25-35],見表1。

表1 納入文獻匯總

2.2 納入研究的質量評價

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入16篇指南[6,8,10-23],根據AGREE Ⅱ評價標準評價后,8篇指南推薦等級為A級,8篇指南的推薦等級為B級,均符合納入標準。

2.2.2 專家共識的文獻質量評價結果

本研究納入1篇專家共識[24],所有條目的評價結果均為“是”,文獻質量高,予以納入。

2.2.3 系統評價的質量評價結果

本研究納入11篇系統評價中[25-35],Felton等[25-26,28,33-35]的文獻有評估發表偏倚的可能性;Yasmeen等[27,32]的文獻不清楚作者檢索文獻的數據庫或資源是否充分;Lam等[30-32]的文獻沒有評估發表偏倚的可能性,也不清楚其檢索文獻的數據庫或資源是否充分;Andersen等[29]的文獻滿足所有的標準。根據評價結果文獻的整體質量較高,均準予納入。

2.3 證據匯總

專家小組依據病人介導的知識轉化(patient-mediated knowledge translation)框架[36]和通過照護者介導的知識轉化(caregiver-mediated interventions)框架[37]提取證據,該框架從3個方面指導病人及照護者參與疼痛評估,告知:包括告知病人需要合作的內容,協助病人做出最佳選擇;激活:醫護人員協助病人及照護者采取健康行為照護,參與疾病診療有關的組織管理和癥狀控制;協作:與醫務人員達成合作關系,雙方形成良好的互動和溝通,改善病人臨床結局。基于告知、激活和協作提取了25條證據,采用JBI證據預分級系統(2014版)對證據進行分級,劃分為1～5級,1級為最高,5級為最低。結合JBI證據推薦強度分級原則,確定推薦強度,見表2。

表2 病人及照護者參與疼痛評估的最佳證據總結

3 討論

3.1 病人及照護者參與疼痛評估是疼痛管理的有效補充

世界衛生組織提出病人獲得疼痛管理是一項基本人權[17]。由于疼痛評估的主觀性,自我報告的疼痛水平是首選的評估方式,但面對嬰幼兒、癡呆病人等各種原因不能自我報告疼痛的人群時,臨床實踐指南提出將家庭成員視為病人信息的重要來源(例如慢性疼痛史和認知功能)[11,35],故病人及照護者參與疼痛評估是疼痛管理的有效補充。隨著老齡化的加深,越來越多的病人及照護者參與病人護理,提供疼痛評估、癥狀管理、藥物管理、監測副作用、跟蹤疼痛變化和及時與醫護團隊溝通[32]。盡管病人及家庭參與疼痛評估不能取代醫療團隊在疼痛評估中的作用,但指南提出病人及照護者也能參與病人的疼痛評估,協助疼痛管理[23]。研究顯示若給予病人及照護者結構化的疼痛知識教育,如術前讓病人熟悉評估工具,可識別有明顯疼痛的病人并指導圍術期疼痛管理[24,26,32]。相關研究分析了病人及照護者參與疼痛管理過程中的障礙因素,針對相應的障礙因素給予其針對性的指導以改善病人的結局[17,38]。故疼痛管理應該以病人和家庭為中心,根據家庭的價值觀、文化、喜好和資源量身定制,通過知情同意和共同決策,促進病人及其照護者在疼痛評估中發揮作用。

3.2 醫護參與是激活病人及照護者參與疼痛評估的關鍵

雖然疼痛管理指南[8,11,22]的推薦適用人群包括病人及照護者,但病人及照護者很難獲取專業知識,因此醫護人員應匯總并簡化相關知識和流程,指導病人及照護者參與疼痛評估,促進疼痛管理,改善病人結局,減輕照護者的負擔。疼痛體驗會受到年齡、健康素養、語言和認知能力、目前的疼痛狀態、社會因素、情緒因素、期望和信念、心理健康、生物因素及活動狀態的影響[8,16],因此在評估疼痛時應考慮以上影響因素。即使對以上信息最了解的是病人及照護者,其評估疼痛也考慮不到這些因素,建議通過健康教育手冊、互聯網科普資源、健康教育課堂等形式對病人及家屬進行有關疼痛評估的健康教育,使其掌握相關知識,全面準確地評估疼痛[10]。由于疼痛評估工具選擇的專業性,需要醫護人員協助病人及照護者選擇同一種疼痛評估工具對疼痛持續評估,記錄疼痛變化軌跡,為疼痛干預提供指導[17,24]。疼痛的評估還會受到評估者角色、何時及如何進行疼痛評估、評估者評估工具的選擇等的影響。為了評估的準確性及有效性,醫護人員應指導其采用標準化的語言進行評估,包括疼痛部位、發作頻率、疼痛性質、加重因素和對治療的反應等[8,16]。因此,病人及照護者參與疼痛評估的關鍵是得到醫護人員的支持,并給予其有效的教育、指導及監督,使其有效參與疼痛評估。

3.3 護患合作是病人及照護者參與疼痛評估的目的

隨著醫學模式的轉變,護理從“以疾病為中心”轉向“以病人為中心”,這種轉變促進病人參與其臨床決策,如參與治療決策、參與照護行為、參與質量反饋等[39]。以家庭為中心的護理認識到家庭對病人康復的重要性,并描述了醫療團隊為重癥病人家庭提供支持的責任[40]。指南[12]建議醫護人員對病人疼痛的預期嚴重程度和持續時間進行個性化評估,以指導病人及照護者能夠對疼痛的發生和發展有初步的預測,當疼痛評分較大改變時能及時通知醫護人員,實施早期干預。相關研究[4]分析了急診科病人與護士對疼痛評估的差異,結果顯示護士低估病人的疼痛程度,不利于鎮痛治療護理的實施。研究表明家庭照護者對病人疼痛評估的準確率可超過85%[35]。因此,現階段的證據支持醫護患合作,共同評估病人的疼痛,為開展疼痛管理提供參考。已有研究人員設計了智能手機指導病人對術后疼痛進行評估,當疼痛評分≥4分會立即傳遞給護士,及時為病人提供治療,改善病人的疼痛[41]。在病人及照護者參與疼痛評估的過程中,醫護人員還應關注其評估的準確度及依從性,確保現階段收集的疼痛信息的正確性,實施有針對性的干預。

4 小結

本研究基于告知、激活和協作3個方面匯總了病人及照護者參與疼痛評估的25條最佳證據,為病人及照護者參與疼痛評估提供了依據。護士在開展循證項目的過程中,其疼痛評估循證護理實踐能力也得到了提高。但是疼痛評估不是最終目標,建議在進一步的研究中總結病人及照護者參與疼痛干預的最佳證據。同時,在證據的轉化和應用過程中應結合國內及院內的臨床情境,充分評估每條證據的適宜性、可行性和臨床意義,以制訂更適合我國國情和醫療衛生條件的疼痛管理臨床路徑。