警惕潛伏性肺結核

林楠

最近，王先生82歲的老父親一直咳嗽不止，有時候還胸悶氣喘。王先生感覺是受了風寒，自行給予老人幾天的止咳化痰藥，但病情并沒有好轉。后到醫院初步檢查，疑似為肺結核。

肺結核概述

肺結核是眾多結核病類型中最普遍的一種，由結核分枝桿菌（TB）感染所致。TB會通過人體呼吸道傳播，在國家衛健委印發的《人間傳染的病原微生物名錄》中被列為危害程度為Ⅲ級的高致病性病原微生物。人體感染TB后，會引起免疫反應，宿主的巨噬細胞開始吞噬病原菌。但TB細胞壁上含有大量的脂類，不會被巨噬細胞所消化，最終導致TB大量繁殖，形成浸潤性炎癥。

WHO在《2021年全球結核病控制報告》中指出，中國是全球30個結核病高負擔國家之一，結核病發病數位居世界第二。結核病的早期準確診斷，成為我國防控結核病至關重要的一步。而診斷的第一步就要從臨床癥狀入手。

肺結核癥狀

肺結核是一種病情發展緩慢的傳染病，如果有咳嗽、咳痰≥2周，或咯血，就需要引起高度警惕。但也有部分患者早期沒有明顯的臨床癥狀，有些患者會伴有盜汗、疲乏、間斷或持續午后低熱、背部酸痛、食欲不振等癥狀，女性患者可伴有月經失調或閉經等。不難發現，肺結核的早期癥狀和普通感冒、流感、氣管炎等疾病引起的部分臨床癥狀非常相似，如果疏于檢查、錯誤用藥，往往會延誤病情，造成感染加重。

據王大爺敘述，自己咳嗽、咳痰已有2周了，咳得厲害時上不來氣，自己沒有得過肝炎，也沒有接觸過肺結核患者。醫生根據情況為王大爺做了常規檢查，結果發現：胸部CT顯示，兩肺紋理增多、紊亂，右肺上葉及前后段、左肺上葉前后段兩肺下葉均出現多發片狀、斑片狀陰影，肺門可見淋巴結影，雙側胸腔積液；結核分枝桿菌抗酸染色涂片鏡檢陰性；結核感染T細胞試驗（TB-IGRA）陽性（參考值0～14 pg/mL，患者89.8 pg/mL）。醫生由這幾項檢測結果判斷王大爺疑似肺結核感染，但單憑現有的結果仍然無法確診。

肺結核的診斷

我國《肺結核診斷標準（WS288-2017）》指出，肺結核確診涉及四方面的檢查內容，即臨床癥狀、體征、胸部影像學檢查和實驗室檢測。肺結核患者早期體征變化不明顯，當產生肺部病變后，肺部叩診有濁音，聽診呼吸音會減弱，嚴重時還可出現面色萎黃，結膜、甲床和皮膚蒼白及消瘦等相應部位的體征。胸部影像學檢查可見肺結核患者有胸部淋巴結腫大、胸腔積液、肺尖斑點狀陰影等特點。實驗室檢測則包括痰涂片、細菌培養、結核菌素試驗、結核感染T細胞試驗、GeneXpert試驗等方法。結核病的診斷是以實驗室檢測，尤其是細菌學檢測為主，結合臨床癥狀、體征、胸部CT、流行病學特征等結果綜合判斷。2018年5月1日施行新版《肺結核診斷標準》為肺結核確診提供了更多實驗室檢查內容。此前需要細菌學陽性，新版改為病原學或病理學陽性，增加了免疫學檢查，并指出分子生物學檢測和細菌檢測同等重要。這樣肺結核的診斷方法就更加多樣化，臨床可根據患者的具體情況選擇不同的檢測手段。

醫生為了盡快確診疾病，在1周后為王大爺加做了1次T細胞實驗，并增做了分子生物學檢測。這次T細胞實驗結果顯示，患者檢測值升高到446.3 pg/mL，接近初次檢測值的5倍，提示患者為活動性結核感染，且感染狀態加重。GeneXpert檢測結果陽性，說明患者送檢的痰標本中存在結核分枝桿菌。拿著這樣一份結果，醫生確診王大爺為肺結核感染，并將其轉移至傳染病醫院做進一步治療。

這個案例中，王大爺并沒有既往感染，也沒有接觸過結核病患者，臨床癥狀和體征變化都不典型，這種類型的結核感染叫作潛伏性結核感染。研究證實，約9%的人群感染結核后不能及時清除，細菌潛入單核巨噬細胞系統造成潛伏感染。由于免疫控制，這類患者無活動性臨床表現，但免疫學檢測會出現陽性，體內有活菌。數據表明，有近90%新發結核病由潛伏性結核感染演變而來。另外，根據近年《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）發表的《潛伏性結核感染》報道，全球有1/4的人口感染了結核分枝桿菌但還未引起發病，即存在潛伏感染，會有5%～15%的概率發展為結核病。因此，預防潛伏性結核進展為結核病是一項重要的個人和公共衛生目標。

哪些人容易感染肺結核

肺結核是一種呼吸道傳染疾病，與結核病患者近距離接觸就有概率被感染。但是，由于潛伏性結核的存在，使得很多人意識不到自己已經感染了結核病，更別提和他們的密切接觸者了。結核分枝桿菌主要入侵免疫力低下或營養不良導致體質較差的人群，包括嬰幼兒、兒童、老年人、孕婦、長期服用免疫抑制劑的患者、腫瘤患者等。研究證實，糖尿病患者也是結核病的易感人群，感染結核病的概率是非糖尿病人群的3～4倍。

人類抗擊結核病歷史已久，我國早在商周時期就有對結核病的記載。大家熟知的“癆病”，就是我國古代對結核病的稱呼。目前，國際上對結核病控制的重點仍然是具有傳染性的活動性結核病，但單靠這一做法無法徹底消除結核病。為此，需要制定一個涵蓋潛伏性結核感染（LTBI）的綜合防控策略。但是，醫學界還沒有直接鑒定人類結核病活體感染的檢測方法。LTBI的診斷依賴于一些免疫學檢測手段，如結核菌素皮膚試驗（TST）和γ干擾素釋放試驗（IGRAs）等。 其中，IGRAs是近些年發展起來的檢測技術，具有良好的特異性，不受牛分枝桿菌、卡介苗和其他環境分枝桿菌的影響，是對TST檢測的良好補充。本案例中， T細胞試驗屬于IGRAs中的一種。目前，世界衛生組織建議在估計結核病發病率低于每10萬人100例的高收入和中高收入國家，TST或IGRA可聯合用于檢測LTBI，這兩種檢測方法在我國也逐漸得到普及。

新生兒出生時就必須要求接種卡介苗，但是年齡大于4歲就沒有必要補種，這說明接種卡介苗誘導的保護性免疫力是暫時的，也不能預防由毒力株造成的原發性外源性感染。但卡介苗可以顯著降低兒童發病和嚴重性，減少內源性結核的進一步惡化，所以嬰幼兒接種卡介苗仍是該年齡段預防結核的主要手段。

對于成年人，最佳的預防方法就是遠離傳染源，如在人群聚集的場所佩戴口罩。此外，需要加強身體鍛煉，增強個人免疫力。對于老人及兒童，需要時刻關注身體異常狀況，如出現結核病相關癥狀，要及時就診、全面排查，做到早發現、早治療。