防控高血壓?重點在社區

柴林林

高血壓是腦卒中、心肌梗死疾病的重要誘因。根據流行病學資料估算，我國因心腦血管疾病死亡人群中，50%左右和高血壓有關。目前，我國高血壓患者已經超過3.3億人，且呈現年輕化趨勢，但高血壓知曉率僅為51.6%。因此，我國高血壓防控工作任重而道遠。

防控高血壓，社區防治很重要

2023年《中國高血壓防治指南》更新后，其中很多內容與社區有關聯。從高血壓患者的血壓管理方式上看，無論是初診高血壓還是正常高值血壓，進行血壓管理的第一步都是生活方式干預；第二步是評估心血管危險因素，實施風險分層；第三步是根據血壓水平，確定是否需要藥物治療或繼續進行生活方式干預。從整體流程上看，除了心血管風險高危和極危者，一般不需要服用降壓藥物，也沒有證據證明心血管風險低危和中危者能從用藥中獲益。對于生活方式干預、心血管危險因素評估，除了患者要有意識地執行，還需要社區進行有效統籌，引導患者重視高血壓（見圖1）。

（1）社區通過宣傳和引導，能讓更多人了解、重視高血壓。比如社區提供測血壓的設備，引導群眾主動測量和關注高血壓，有助于大家重視高血壓這一疾病。

（2）引導患者主動治療高血壓。從數據上看，國內高血壓患者的治療率為45.8%，控制率為16.8%，反映出即便有人知道自己患上高血壓，但不會治療和控制。高血壓社區防治的一項重要內容，就是引導心血管疾病高危人群主動治療高血壓。

（3）高血壓的發病危險因素有很多，包括社會心理、飲食、年齡、生活習慣等。其中，一些危險因素可通過社區進行預防。比如對于超重或肥胖高血壓的患者，社區可提供體育器械幫助其減肥。此外，建設基層衛生服務中心能為高血壓患者提供一般性的診療。

社區高血壓防治要點

高血壓防治是一個重要的公共衛生健康問題，也是國家基本公共衛生服務項目之一。在社區防治中，落實高血壓的三級預防理念非常關鍵。

組建完善的社區醫療團隊

高血壓是一種身心疾病，與飲食、心理、運動等因素有關。因此在高血壓防治中，社區除了要配備足夠的公共衛生醫生，還需逐漸配備營養師、心理咨詢師、藥劑師等專業人員。一般來說，一個社區高血壓管理團隊要服務幾百名病例，為解決人手不足的問題，可在社區內招募志愿者。

用好“家庭醫生”簽約服務

結合《國家基本公共衛生服務技術規范》等內容，以社區為單位為社區內的高血壓患者進行慢性病檔案管理，以信息記錄、隨訪、健康教育、雙向轉診等為基本工作內容，體現社區在高血壓防控中的實際效能。當前，雖然社區高血壓管理已經逐漸完善，但是在部分城市和大部分農村還是存在較大的管理服務問題。比如，患者和社區銜接不暢、非醫保患者的高血壓診療優惠政策等，都影響了實際的高血壓管理服務效果。因此，在社區內還要繼續用好政策上的利好，從人力、物力、財力方面支持，保障服務的切實有效。目前，家庭醫生簽約服務在社區得到推廣，醫生每天打開電腦、查看數據、綜合分析，可幫助患者進行用藥指導，避免治療依從性較差、無法有效觀察并控制血壓的情況出現。

做好社區高血壓護理和規范化管理

在社區高血壓防控中，比較迫切的需求是加強技術推廣，提升防治能力。現在不少社區可開展24 h動態血壓監測，通過平臺化動態血壓監控，為高血壓患者提供更專業的指導和判斷。如果沒有特殊情況、禁忌證，應鼓勵患者在治療期間盡量監測血壓，可通過發放血壓監測指南、使用小程序的方式提醒和記錄數據，不斷提升家庭血壓監測的智能化水平。一旦發現患者血壓出現異常情況，社區服務人員可以及時和患者取得聯系。當然，為了彌補社區在高血壓防治中的不足，還要依靠二級醫院、三級醫院的專業技術指導，為社區內居民的高血壓診療提供更明確的醫療支持。

增強居民高血壓防控意識

各社區可每年開展一次全面性的高血壓普查工作，了解區域內高血壓疾病的發生情況。社區高血壓普查可通過全科醫生、衛生服務進社區的方式，由專門的衛生服務人員以問卷調查、血壓測量篩查等方式逐戶開展，從而掌握社區內高血壓患者的數量，計算社區內高血壓疾病的發生率，從性別、年齡、居住范圍等角度，總結社區高血壓發生的規律。與此同時，社區應建立高血壓普查檔案，詳細編制《社區高血壓患者健康檔案》《高血壓高危人員登記表》《高血壓患者管理卡》《高血壓患者隨訪卡》等，方便后期順利落實高血壓健康宣傳與高血壓疾病預防等工作。

高血壓防控應堅持預防為主、治療為輔的原則，預防關鍵在于做好高血壓的早期宣傳和教育工作。各社區可由衛生服務機構、社區工作者、志愿者等協同開展高血壓健康宣教工作，通過多樣化形式向社區居民傳授高血壓防控知識，加大高血壓防控知識的普及程度，增強居民防控高血壓意識。例如，由全科醫生定期在社區舉辦高血壓健康知識講座，為居民們介紹高血壓病例、治療過程、防控技巧；采用音視頻結合的方式，向居民介紹高血壓的危險因素、用藥知識，詳細講解慢病管理知識等。

結束語

當前，我國基層慢性病防治工作已經逐漸完善，培養了越來越多的全科醫師，高血壓、糖尿病等慢性病的防治水平也不斷升高。在人口老齡化的發展趨勢下，高血壓病患人數還會進一步升高。社區要引導高血壓患者養成良好的生活習慣，實現高血壓知曉率、治療率和控制率協同保障機制，以減少心肌梗死、卒中、腎功能不全等嚴重致殘或致死并發癥的發生概率，提高全民健康水平。