消炎利膽片聯合雙鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察

張太鋒

（河南省鄭州市第十五人民醫院 鄭州 450041）

膽囊結石是引起腹部疼痛的常見原因，臨床有5%～29%的膽囊結石患者合并膽總管結石（CBDS）。膽囊結石合并CBDS 患者若未能獲得及時有效治療，隨著疾病進展，可出現膽源性胰腺炎及膽囊癌等并發癥，是造成良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。目前針對膽囊結石合并CBDS 患者，經口服藥物、止痛解痙及抗感染等保守治療無效時，需要采取外科手術治療。外科手術是治療膽囊結石合并CBDS 的重要方法，可將膽道狹窄及梗阻解除，取出結石[2]。近年來肝膽外科微創技術不斷發展，雙鏡即腹腔鏡聯合膽道鏡手術已在膽囊結石合并CBDS 治療中不斷應用，于雙鏡輔助下開展手術操作，能夠減輕手術創傷[3]。雙鏡手術雖作為一種微創手術，但仍屬于創傷性操作，會損傷患者的肝功能，不利于患者術后恢復。同時雙鏡手術后仍有結石復發風險，故雙鏡手術治療膽囊結石合并CBDS 術后往往需要進行護肝利膽治療，促進膽汁排泄及膽管自潔能力的提高。臨床上常用藥物消炎利膽片具有護肝作用，可減輕膽道炎癥，促使肝臟及膽管細胞分泌及排泄膽汁功能恢復，進而減少復發[4]。本研究旨在探討膽囊結石合并CBDS 患者采用消炎利膽片聯合雙鏡手術治療的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2021 年10 月至2022 年10 月于我院治療的66 例膽囊結石合并CBDS 患者分為觀察組和對照組，各33 例。觀察組男18 例，女15 例；年齡33～79 歲，平均（51.58±5.12）歲；CBDS 數目1～4 個，平均（2.14±0.50）個；CBDS 最大徑0.8～1.9 cm，平均（1.24±0.25）cm；體質量指數（BMI）18.2～27.6 kg/m2，平均（22.28±1.23）kg/m2；受教育年限0～17 年，平均（11.34±2.51）年；既往史：冠心病5 例，糖尿病4 例，高血壓7 例；主要癥狀：腹痛16 例，黃疸9 例，發熱14 例；個人史：飲酒史7 例，吸煙史6 例；并發癥：胰腺炎3 例，膽管炎5 例。對照組男20 例，女13 例；年齡31～78 歲，平均（51.06±5.17）歲；CBDS 數目1～4 個，平均（2.10±0.48）個；CBDS 最大徑0.8～1.8 cm，平均（1.22±0.23）cm；BMI 18.1～27.9 kg/m2，平均（22.20±1.21）kg/m2；受教育年限1～16 年，平均（11.41±2.50）年；既往史：冠心病4 例，糖尿病4 例，高血壓6 例；主要癥狀：腹痛14 例，黃疸10 例，發熱14 例；個人史：飲酒史8 例，吸煙史5 例；并發癥：胰腺炎4 例，膽管炎6 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：202109-1 號）。

1.2 入選標準 納入標準：患者簽署知情同意書；術前經磁共振胰膽管造影、CT 及超聲等檢查確診為膽囊結石合并CBDS；能夠耐受雙鏡手術與消炎利膽片治療；膽總管直徑≥0.8 cm；十二指腸乳頭括約肌功能正常。排除標準：既往有肝膽系統、胃腸道等手術史；伴膽道狹窄或畸形；合并嚴重基礎疾??；合并其他肝功能損害；依從性較低患者，無法配合臨床各種檢測、手術及藥物治療；存在急性梗阻性化膿性膽管炎，需行急診手術。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 術前兩組患者均完善常規檢查，包括胸片、心電圖、乙肝五項、凝血功能、血常規、生化、尿常規等，針對合并基礎疾病患者，需請相關科室會診指導治療合并疾病；術前完善上腹部磁共振胰膽管造影及腹部肝膽超聲檢查，對膽囊結石合并CBDS 情況進行了解；術前禁食8 h、禁飲4 h。

1.3.2 對照組 采用雙鏡手術治療，患者采用全麻，取平臥位，常規消毒術野，鋪蓋無菌手術巾單，建立氣腹、戳孔，采用4 孔法入腹，對腹腔進行探查，觀察膽總管、膽囊及肝臟情況，對膽囊三角進行解剖，暴露膽囊動脈及膽總管并進行夾閉處理，切除膽囊后取出，隨后將膽總管暴露，沿長軸切開約0.8～1.5 cm，將膽道鏡置入，對CBDS 情況進行觀察，針對微小結石、泥沙樣結石可采用吸痰管沖洗，針對結石較大且無法加壓沖出者可采用取石網籃取石，針對嵌頓不易取出結石，可采用取石鉗取出，或者采用鈥激光碎石后進行取石，取石后再次進行膽道鏡檢查，無結石殘留后放置T 管。

1.3.3 觀察組 采用雙鏡手術聯合消炎利膽片（國藥準字Z20073265）治療，雙鏡手術治療方法同對照組；消炎利膽片6 片/次，3 次/d，連續治療3 個月。

1.3.4 術后處理 兩組患者麻醉清醒后返回病房，術后禁食禁飲，進行心電監護，監測患者生命體征，對各引流管引流情況、有無腹部壓痛、反跳痛及術后排氣、排便等情況進行觀察，術后均給予抗炎、營養支持等對癥治療，術后6 h 若腹部無不適，可開始飲水，隨后逐步開始流質飲食、半流飲食，一般術后3個月內可逐漸恢復到正常飲食；腹腔引流管在觀察引流量少、引流液清亮且無感染、出血等情況后可將其拔除，術后2～3 周無不適可夾閉T 管，6 周后到院進行T 管造影，若無結石殘留可將T 管拔除。

1.4 觀察指標（1）比較兩組肝功能：分別于術前、術后第7 天抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用全自動生化分析儀（日立7600-020 型）測定直接膽紅素（DBil）、間接膽紅素（IBil）、血清白蛋白（ALB）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）。（2）比較兩組腎功能：分別于術前、術后第7 天抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用全自動生化分析儀（日立7600-020 型）測定肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）。（3）比較兩組中性粒細胞（NEU）與白細胞（WBC）水平：分別于術前、術后第7 天抽取患者空腹靜脈血3 ml，通過全自動血細胞分析儀（Syex XT-2000i 型）測定NEU、WBC。（4）比較兩組T 管拔除時間與膽汁引流量。（5）比較兩組并發癥發生情況與復發情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝功能比較 術后，兩組DBil、IBil、AST及ALT 均低于術前，ALB 均高于術前，且觀察組DBil、IBil、AST 及ALT 低于對照組，ALB 高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肝功能比較（）

表1 兩組肝功能比較（）

2.2 兩組腎功能比較 兩組術前、術后的SCr、BUN 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能比較（）

表2 兩組腎功能比較（）

2.3 兩組NEU 與WBC 水平比較 術后，兩組NEU、WBC 水平均低于術前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NEU 與WBC 水平比較（×109/L，）

表3 兩組NEU 與WBC 水平比較（×109/L，）

2.4 兩組T 管拔除時間及膽汁引流量比較 觀察組T 管拔除時間短于對照組，術后7 d 時膽汁引流量多于對照組（P＜0.05）；兩組術后1 d 的膽汁引流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組T 管拔除時間及膽汁引流量比較（）

表4 兩組T 管拔除時間及膽汁引流量比較（）

2.5 兩組并發癥與復發情況比較 觀察組并發癥發生率與復發率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥與復發情況比較[例（%）]

3 討論

膽囊結石合并CBDS 屬于常見的肝膽系統疾病，目前手術治療取出結石是膽囊結石合并CBDS的唯一根治方法。膽囊結石合并CBDS 手術治療目的在于去除病灶、取盡結石、解除梗阻、通暢引流，膽囊結石合并CBDS 手術方法較多，傳統手術治療以開腹為主，臨床應用效果良好，但開腹手術取石屬于盲探，可能會出現結石殘留，同時開腹手術創傷大、并發癥多且術后恢復慢，臨床應用具有一定的局限性[5]。近年來微創手術方法獲得了患者及醫師的關注，各種臨床應用的內鏡如膽道鏡、腹腔鏡在臨床不斷使用，雙鏡手術治療膽囊結石合并CBDS 具有逐漸取代傳統開腹手術的趨勢[6]。雙鏡手術治療膽囊結石合并CBDS 療效確切，可于鏡下將結石清除，切除感染、壞死肝膽管組織，保障膽汁通暢引流。但雙鏡手術治療膽囊結石合并CBDS 術后存在一定的結石復發風險[7]。

消炎利膽片的主要成分為溪草黃、苦木、穿心蓮。溪草黃可退黃除濕氣、利膽清熱；苦木清熱、祛濕、解毒，可促進膽囊收縮，利于膽汁排出；穿心蓮清熱解毒、消腫燥濕，清熱解毒效果良好，可緩解炎癥，排出濕熱[8]。膽囊結石合并CBDS 患者往往伴有肝臟組織學改變，膽管結石及膽道狹窄、膽道感染等會導致膽管內壓升高，導致膽汁淤積，損傷肝細胞，隨著病情進展，會誘發膽汁性肝硬化[9]。膽紅素作為一種膽汁成分，待肝細胞受損后，肝膽循環被破壞，肝臟分泌膽汁酸減少，會破壞膽紅素腸-肝循環，血中膽紅素攝取、結合量降低，增加血中膽紅素水平。ALB 是評估肝臟分泌功能的重要指標，通過測定ALB 水平能夠反映肝臟分泌功能。ALB、AST 是評估肝細胞損傷的主要指標，肝細胞受損后，ALB、AST 釋放入血，血清ALB、AST 水平升高[10]。本研究結果顯示，術后，兩組DBil、IBil、AST 及ALT 均低于術前，ALB 均高于術前，且觀察組DBil、IBil、AST及ALT 低于對照組，ALB 高于對照組（P＜0.05）；兩組術前、術后SCr 及BUN 比較相近（P＞0.05）。這提示消炎利膽片聯合雙鏡手術治療膽囊結石合并CBDS 有利于促進患者肝功能的恢復，且對患者腎功能無明顯影響。這可能與消炎利膽片的護肝作用有關，消炎利膽片具有保護肝臟損傷作用，能夠促進肝功能恢復[11]。

CBDS 發病原因復雜，CBDS 的發生是多種因素共同作用的結果。但無論結石類型是膽色素性還是膽固醇性，致石性膽汁形成是結石形成中最為關鍵步驟，而膽汁是由肝細胞產生[12]。故雙鏡手術治療膽囊結石合并CBDS 術后促進患者肝功能恢復，減輕肝細胞損傷，可促進正常膽汁形成，維持膽道通暢，進而可降低結石形成，減少術后復發。本研究結果顯示，術后兩組NEU 與WBC 水平均低于術前，且觀察組低于對照組，觀察組T 管拔除時間短于對照組，術后7 d 膽汁引流量多于對照組，觀察組并發癥發生率及復發率低于對照組（P＜0.05）。這提示出消炎利膽片聯合雙鏡手術治療膽囊結石合并CBDS能夠降低NEU 與WBC 水平，促進膽汁排出，縮短T 管留置時間，且并發癥少、復發率低。消炎利膽片可促進膽囊收縮與膽汁排泄，增強膽道動力，增加患者術后膽汁分泌量，加快膽汁排出，進而使膽汁淤積減少，沖刷膽道[13]。膽汁的主要成分為膽汁酸、結合膽紅素、磷脂、膽固醇等，消炎利膽片是治療膽石癥的常用中藥制劑，具有利膽、利濕及清熱等作用，消炎利膽片可通過改變膽汁中磷脂、膽固醇及膽汁酸的相對構成比，促使膽汁中有形成分不易析出形成結石[14]。消炎利膽片具有抗炎作用，對多種細菌均具有良好的抗菌作用，可抑制炎癥反應，抑制組織增生與炎癥介質滲出[15]。消炎利膽片能夠改善膽道炎癥，促進膽囊收縮及膽汁排泄，提高膽道動力，降低膽汁淤積發生率，預防結石復發[16]。綜上所述，膽囊結石合并CBDS 患者采用消炎利膽片與雙鏡手術聯合治療可加快患者肝功能恢復，降低NEU 與WBC 水平，增加膽汁分泌量，縮短T 管留置時間，減少并發癥的發生，降低復發率。但本研究也存在納入樣本量小及觀察時間短的不足，故還有待后續開展長期、大樣本量的隨機對照研究，以分析消炎利膽片聯合雙鏡手術治療膽囊結石合并CBDS 的安全性及有效性。