瑞馬唑侖在胸腔鏡手術麻醉中的臨床應用研究

邢亞偉 付菲云

（1 河南省平頂山市第一人民醫院 平頂山 467000；2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第989 醫院 河南平頂山 467000）

胸腔鏡手術是一種利用現代攝像技術及精密手術器械，經胸壁套管或微小切口實現對胸內多種復雜性病灶切除治療的術式，為胸部微創外科代表術式之一，因術中涉及穿刺、切開、組織分離、病灶切除等多種侵入性操作，為確保手術順利開展，常需實施全身麻醉[1～2]。傳統麻醉藥能有效避免術中體征波動，對降低手術風險均有一定積極影響，但研究表明，全身麻醉藥或可對機體神經系統產生抑制作用，部分患者可因藥物過量而發生呼吸、循環抑制[3]。術后認知障礙為全身麻醉患者常見并發癥之一，其發生考慮與神經元突觸釋放的γ-氨基丁酸（GABA）受體表達水平相關[4]。研究指出，GABA 受體可參與大腦多種病理生理活動，在全身麻醉下，胸腔鏡手術患者因腦部短暫缺氧而釋放的大量GABA 受體或會激活功能區神經傳導，并導致認知損傷[5]。瑞馬唑侖可通過選擇性抑制神經元中GABA 受體而降低神經興奮性，以減少機體活動[6]。本研究旨在觀察瑞馬唑侖對胸腔鏡手術患者GABA 受體及神經元活動及相關指標的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，病例納入時間為2021 年5 月至2023 年6 月，研究對象為100例胸腔鏡手術患者，采用隨機數字表法將研究對象分為試驗組和常規組各50 例。試驗組男30 例，女20 例；年齡42～68 歲，平均（55.31±5.24）歲；手術耗時60～120 min，平均（90.25±10.14）min；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[7]：Ⅱ級30 例，Ⅲ級20 例。常規組男28 例，女22 例；年齡40～70 歲，平均（55.16±5.18）歲；手術耗時65～120 min，平均（90.51±10.23）min；ASA 分級：Ⅱ級32 例，Ⅲ級18例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[倫理號：（2021）T-3732]。

1.2 入組標準 納入標準：符合胸腔鏡手術指征[8]，且自愿接受手術治療；手術耗時均在60～120 min；符合全身麻醉指征[9]；符合ASA 麻醉分級中Ⅱ級、Ⅲ級標準；均知情、同意且自愿參與本研究。排除標準：伴惡性腫瘤者；有感染性癥狀或免疫功能異常者；有嚴重出血風險或凝血功能異常者；伴心、肺、肝、腎功能障礙者；伴精神、認知障礙性疾病者。

1.3 麻醉方法（1）常規組予以常規全身麻醉。開放外周靜脈通路，連接心電監護設備，密切關注手術期間的血壓、心率、血氧飽和度等體征指標，并應用腦電雙頻指數（BIS）全程監測麻醉深度。麻醉誘導：經靜脈推注丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20030115），劑量1.0 mg/kg；經靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171），劑量0.3 μg/kg；經靜脈推注依托咪酯注射液（國藥準字H32022379），劑量0.2 mg/kg；經靜脈推注苯磺順阿曲庫銨注射液（國藥準字H20203700），劑量0.15 mg/kg；肌松滿意后觀察BIS 值并將其維持在45～60，采用單腔氣管插管實施機械通氣，潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率12～16 次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：經靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液，劑量0.3～0.4 μg/kg；經靜脈持續輸注丙泊酚乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143314），速率分別為4～6 mg/（kg·h）、0.05～2.00 μg/（kg·min）。手術結束前10 min 連接靜脈自控鎮痛泵（PCIA），取枸櫞酸舒芬太尼注射液1.5 μg/kg、酮咯酸氨丁三醇注射液（國藥準字H20090110）2 mg/kg、注射用鹽酸托烷司瓊（國藥準字H20060460）0.2 mg/kg，加至100 ml 生理鹽水中混合為PCIA 鎮痛藥液，給藥背景速度為2 ml/h，2 ml/次，鎖定20 min。（2）試驗組采用注射用苯磺酸瑞馬唑侖（國藥準字H20200006）輔助全身麻醉。于麻醉誘導前予以靜脈推注注射用苯磺酸瑞馬唑侖，劑量為0.3 mg/kg，需在30 s 內推注完畢，其余麻醉方法及術后鎮痛方法同常規組。

1.4 觀察指標（1）GABA 受體表達水平。于術前、術后12 h、術后24 h、術后72 h 等不同時間點檢測并對比兩組患者的GABA 受體表達水平。GABA 受體檢測方法：取0.4 ml GABA 標準液加入至0.6 ml濃度為0.2 mol/L、酸堿值為9.0 的硼酸緩沖液中搖勻后，加熱5 min 并立即冰浴5 min，待溶液呈藍綠色后即加入2 ml 濃度為60%的乙醇溶液進行波普掃描，以吸收峰值處測出最大吸光度為縱坐標；以GABA 含量為橫坐標并繪制標準曲線；將離心后的血清樣本按以上方法測定吸光度后，計算樣本中GABA 含量，參考值為18.8～47.3 mg/100 g。（2）腦電圖（EEG）參數。采用德國MT Narcotrend-Compact型腦電意識深度監測儀（國械注準20192071997）檢測并對比兩組患者的α 波頻率（參考值8～13 Hz）、β波頻率（參考值14～30 Hz）、θ 波頻率（參考值4～7 Hz）等EEG 參數變化情況，檢測時間同上。（3）認知功能。采用蒙特利爾認知量表（MoCA）、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評估兩組患者認知功能評分變化情況[10～11]，MoCA 量表滿分30 分，當分值＜26 分認為存在認知障礙；MMSE 量表滿分30 分，當分值＜21 分認為存在認知損傷，評估時間同上。（4）蘇醒情況。記錄并對比兩組患者的術后蘇醒時間、麻醉恢復室（PACU）停留時間，并采用Ramsay 鎮靜評分（RSS）評估兩組患者的蘇醒質量[12]，量表分值1～6分，＜2 分提示過度鎮靜，＞4 分提示過度躁動。（5）認知障礙發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件處理數據。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GABA 受體表達水平比較 兩組GABA受體表達水平均有上升，但試驗組術后12 h、術后24 h、術后72 h 的GABA 受體表達水平均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組GABA 受體表達水平比較（mg/100 g，）

表1 兩組GABA 受體表達水平比較（mg/100 g，）

2.2 兩組EEG 參數比較 術后72 h，兩組EEG 參數均有上升，但試驗組的α 波頻率、β 波頻率、θ 波頻率均低于常規組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組EEG 參數比較（Hz，）

表2 兩組EEG 參數比較（Hz，）

2.3 兩組認知功能評分比較 術前，兩組認知功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后72 h，兩組認知功能評分均有下降，但試驗組MMSE、MoCA 評分均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組認知功能評分比較（分，）

表3 兩組認知功能評分比較（分，）

2.4 兩組蘇醒情況比較 試驗組術后蘇醒時間、PACU 停留時間、RSS 評分均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組蘇醒情況比較（）

表4 兩組蘇醒情況比較（）

2.5 兩組認知障礙發生情況比較 試驗組術后認知障礙發生率低于常規組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組認知障礙發生情況比較[例（%）]

3 討論

胸腔鏡手術為治療各類胸部疾病患者的常見微創手術，可借助現代攝像技術及高科技手術器械實現對上述患者的病情診斷及治療，與傳統開放性手術相比，胸腔鏡手術具有手術創傷小、術后疼痛輕、術后并發癥少等諸多優勢，為部分伴肺通氣功能障礙患者提供了更多手術可能[13]。良好的麻醉方法是確保手術順利開展的先決條件，也是有效抑制患者圍手術期體征波動及疼痛應激反應的重要醫療技術，全身麻醉為目前用于胸腔鏡手術患者的主要麻醉方法[14]。全身麻醉具有顯著鎮靜、鎮痛效果，能有效抑制術中多種生理反射，并維持患者基礎體征穩定，但有研究指出，為避免患者發生術中知曉事件，在對胸外科手術患者實施全身麻醉時，用藥量相對較大，其麻醉深度難以控制，部分患者可因藥物過量而發生術后認知障礙或循環抑制[15]。

瑞馬唑侖為一種水溶性超短效苯二氮 類藥，本研究應用瑞馬唑侖輔助全身麻醉后結果顯示，試驗組術后不同時間點的GABA 受體表達水平均低于常規組。研究指出，全身麻醉可對機體呼吸循環系統產生一定抑制作用，部分患者可因大腦短暫缺氧而導致神經元突觸釋放大量GABA 受體，GABA 受體高表達可興奮大腦功能區的神經傳導沖動，并導致認知損傷[16]。瑞馬唑侖能通過與GABA 受體進行特異性結合而增加神經元細胞膜中氯離子通道的開放頻率，還可通過增加膜通透性而促使氯離子更快進入神經元細胞，經增加細胞內膜電位促使細胞超極化后而抑制神經元興奮性并減少神經元細胞電活動[17]。此前有學者表示[18]，通過動態監測腦卒中患者的EEG 參數可實現對腦神經中樞活性及神經功能的有效評估。試驗組術后72 h 的α 波頻率、β 波頻率、θ 波頻率等EEG 參數較常規組均更低，提示瑞馬唑侖除經抑制GABA 受體表達、降低神經元興奮性外，還能改善患者的腦電波活動，對減輕大腦功能區進一步損傷也有積極作用。故試驗組術后72 h 的MMSE、MoCA 評分均高于對照組。研究表明，瑞馬唑侖所含羧酸酯成分能與苯二氮 核心部分相結合，且可在非特異性脂肪酶活性作用下被迅速代謝，通過直接作用于兒茶酚胺而抑制交感神經興奮性以糾正心臟血流動力學紊亂[19]。除此之外，此藥還具有水溶性及顯著的苯二氮 類藥物代謝特點，其起效迅速且代謝速率快，可在縮短患者術后蘇醒時間的同時，有效降低麻醉風險[20]，故試驗組術后蘇醒時間、PACU 停留時間、RSS 評分均低于常規組。史媛等的動物實驗表明[21]，與咪達唑侖相比，瑞馬唑侖能通過改善海馬組織中的微管相關蛋白磷酸化程度及載脂蛋白A 表達而改善大鼠認知功能，微管相關蛋白及載脂蛋白變化水平與GABA 受體表達均密切關聯。試驗組術后認知障礙發生率低于常規組，也進一步證實了瑞馬唑侖對防治胸腔鏡手術患者術后認知障礙的價值。綜上所述，瑞馬唑侖輔助全身麻醉能有效抑制胸腔鏡手術患者的GABA 受體表達，對抑制腦電波參數波動、減輕認知損傷、改善術后蘇醒情況并降低術后認知障礙發生風險均具有積極作用。