化滯柔肝顆粒對濕熱中阻型非酒精性脂肪性肝病患者的臨床療效及對炎癥因子的影響

謝 萍 孫勤國 易慧芳

1.湖北中醫藥大學中醫臨床學院，湖北武漢 430065；2.湖北民族學院附屬民大醫院中醫科，湖北恩施 445000

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種無過量酒精攝入史，與遺傳、環境因素、生活飲食方式等密切相關，以肝脂肪變性和脂質過度蓄積為核心特征的代謝紊亂性疾病。NAFLD的存在伴隨著肝硬化、肝癌等死亡風險，且與動脈粥樣硬化、心力衰竭、冠心病、腦卒中、肝臟外惡性腫瘤、慢性腎臟損害密切相關，嚴重影響人類健康[1]。為更好地減少NAFLD 的發病率，減緩疾病進展，深入挖掘其發病機制及干預位點尤為重要。研究發現，各種炎癥小體及炎癥免疫反應參與了NAFLD 的發病發展，介導了肝細胞的損傷[2-4]。Toll 樣受體-4（Toll like receptor 4，TLR4）在肝臟細胞廣泛表達，可以識別脂多糖，啟動一系列免疫反應[3]。TLR4/髓樣分化因子88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）/ 核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）作為TLR4 下游經典的炎癥通路，可啟動免疫反應，介導細胞損傷，加劇NAFLD 病情[5-6]。化滯柔肝顆粒產自于山東新時代藥業有限公司，2009 年獲批上市，結合現代醫學和中醫對脂肪肝的認識，以清熱利濕、祛濁解毒為準則，由中醫經典方二至丸及茵陳五苓散加減而成[7-8]。在2017年中醫診療專家共識意見中已推薦作為NAFLD 濕熱中阻證的治療手段之一[9]。筆者在臨床醫療中，用化滯柔肝顆粒干預濕熱中阻型NAFLD 患者，觀察治療前后肝功能、血脂、體重指數（body mass index，BMI）、TLR4、MyD88、NF-κB、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等指標的變化，旨在探索化滯柔肝顆粒干預NAFLD 的可能作用靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2021 年1 月至12 月武漢市第三醫院中醫科就診的濕熱中阻型NAFLD 患者90 例，按照隨機數字表法將其分為治療組與對照組，每組45 例。治療組男30 例，女15 例；年齡18～67 歲，平均（48.73±12.66）歲；病程6 個月～2 年，平均（1.24±0.49）年。對照組男31 例，女14 例；年齡18～69 歲，平均（50.70±12.42）歲；病程5 個月～2 年，平均（1.15±0.50）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已通過武漢市第三醫院醫學倫理委員會審核（武三醫倫YW2020-007）。

1.2 診斷標準

NAFLD 西醫診斷標準參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》[10]，無飲酒史或無過量酒精攝入史（男攝入乙醇＜210 g/周，女攝入乙醇＜140 g/周）；實驗室檢查提示丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）等指標異常；肝臟彩超支持脂肪肝的診斷；肝臟病理學檢查提示肝臟組織存在脂肪變性。未使用他莫昔芬、糖皮質激素、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤等藥物，并不包括基因3 型丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、全胃腸外營養、先天性脂質萎縮癥、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病、特發性脂肪瀉等疾病。

濕熱中阻型中醫辨證標準如下，主癥：①右側脅肋部脹痛；②自覺困倦，周身沉重；③胃脘、腹部脹滿或疼痛；④大便黏膩，排便不爽。次癥：①身體及鞏膜發黃；②小便顏色異常，尿色偏黃；③口中黏滯；④口干口苦。舌脈：舌質偏紅，苔黃膩，脈濡數或弦滑。臨床證候符合主癥2 項和次癥1 或2 項[11]。

1.3 納入標準

①符合NAFLD 診斷及中醫證候濕熱中阻型辨證標準；②自愿簽署知情同意書；③年齡18～75 歲。

1.4 排除標準

①合并急危重、難以控制的心腦血管、肺、腎、內分泌和血液系統原發病；肝臟惡性腫瘤、肝性腦病；②HCV 抗體、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體陽性；乙型肝炎表面抗原（hep atitis B surface antigen，HBsAg）或乙肝病毒脫氧核糖核酸（hepatitis B virus deoxyribonucleic acid，HBVDNA）陽性；③血吸蟲感染史；④合并自身免疫性疾病，如干燥綜合征、多肌炎、狼瘡等；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥糖尿病病史或血糖異常病史；⑦嚴重藥物過敏；⑧篩選前3 個月使用過其他研究藥物或脂肪肝同類中藥。

1.5 治療方法

基礎治療：限制高脂、高能量食物的攝入，禁煙酒，加強運動；肝功能不全者要適當休息。

治療組：加用化滯柔肝顆粒（生產批號：257210 1001；生產廠家：山東新時代藥業有限公司；產品規格：8 g/袋×10 袋），1 次1 袋，3 次/d，開水沖服，連續服用3 個月。

對照組：加用多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復）（生產批號：DBJD563；生產廠家：賽諾菲（北京）制藥有限公司；產品規格：228 mg×24 粒），一次456 mg，3 次/d，口服。連續服用3 個月。

1.6 觀察指標

測量身高、體重，計算BMI。分別于治療前、治療3 個月后，空腹狀態下抽取外周靜脈血液3 ml，檢測血清甘油三酯（triglyceride，TG）、ALT、AST。酶聯免疫吸附試驗測定血清TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、白細胞介素（interleukin，IL）-1β 水平。試劑盒均購自福建泉州睿信生物科技有限公司，按照試劑盒使用說明書進行操作。TLR4 試劑盒批號：420210401-AX106273H。MyD88 試劑盒批號：20210401-AX102620H。NF-κB 試劑盒批號：20210401-AX105831H。TNF-α 試劑盒批號：20210401-AX104793H。IL-1β 試劑盒批號：20210401-AX106152H。

1.7 不良反應觀察

參照《藥物臨床試驗質量管理規范》要求進行觀察[12]。

1.8 安全性指標

包括生命體征（體溫、血壓、呼吸、心率）和心電圖。以上檢測指標于各組于治療前、治療3 個月后完成。

1.9 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肝功能、血脂指標、BMI 比較

治療前，兩組TG、ALT、AST 水平，BMI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組TG、ALT、AST水平，BMI 均低于治療前，且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組治療前后TG、ALT 水平比較（）

表1 兩組治療前后TG、ALT 水平比較（）

注TG：甘油三酯；ALT：丙氨酸轉氨酶。

表2 兩組治療前后AST 水平、BMI 比較（）

表2 兩組治療前后AST 水平、BMI 比較（）

注AST：天冬氨酸轉氨酶；BMI：體重指數。

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較

治療前，兩組TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平均低于治療前，且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組治療前后TLR4、MyD88 水平比較（ng/ml，）

表3 兩組治療前后TLR4、MyD88 水平比較（ng/ml，）

注TLR4：Toll 樣受體-4；MyD88：髓樣分化因子88。

表4 兩組治療前后NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比較（pg/ml，）

表4 兩組治療前后NF-κB、TNF-α、IL-1β 水平比較（pg/ml，）

注 NF-κB：核因子κB；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL：白細胞介素。

2.3 兩組不良反應發生情況比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

2.4 安全性監測

兩組治療前后體溫、心率等生命體征及心電圖等安全性指標未發現明顯變化。

3 討論

NAFLD 作為慢性肝臟疾病之一，在不合理的膳食結構及生活方式的作用下，患病率顯著增加，并呈低齡化。近年來，對其發病機制的探討逐漸深入，“多重打擊”學說逐漸替代了經典的“二次打擊”理論[13-15]。中醫理論中，NAFLD 歸屬于“積聚”“痰瘀”“脅痛”等范疇，病機圍繞肝郁、脾虛、濕、痰、瘀等因素。化滯柔肝顆粒主要成分為茵陳、決明子、大黃、豬苓、山楂、澤瀉、瓜蔞、陳皮、小薊、柴胡、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、蒼術、白術、甘草。以茵陳和決明子為君藥，取茵陳清肝膽濕熱，決明子清肝明目通便之功。大黃、澤瀉、豬苓、山楂為臣藥，其中大黃清瀉熱毒，化瘀消積，澤瀉、豬苓長于利水祛濕，山楂活血行氣消積，共用可使濕熱分消，瘀積自除。另取蒼術、白術、陳皮燥濕理氣健脾，佐助君臣。“肝體陰而用陽”，肝臟必須依靠血液的濡養才能發揮其功能，枸杞子、女貞子、墨旱蓮加強育陰柔肝之功。瓜蔞通便導滯，化痰散結，小薊涼血祛瘀，解毒利濕，可助清熱利濕祛瘀之力。柴胡作為引經藥，疏肝行氣解郁。甘草調和諸藥[7]。全方共奏清熱祛濕、泄濁解毒、疏肝化瘀之功，標本兼治，疏肝化濕同時不傷陰血[16]。臨床研究證實化滯柔肝顆粒可以明顯減輕濕熱蘊結型NAFLD 患者體重，促進BMI 的恢復，改善肝功能，降低血脂，修復肝臟脂肪變性并改善臨床癥狀[17-21]。從本研究結果看，兩組治療后，肝功能和血脂均較前有明顯改善，且治療組效果更為明顯，進一步驗證了化滯柔肝顆粒對濕熱中阻型NAFLD 患者的治療作用。

分析化滯柔肝顆粒組方，其中多味中藥可靶向調節炎癥因子，改善機體內炎癥瀑布。中藥大黃的活性成分——大黃素能夠誘導法尼酯X 受體及其靶基因，調控炎癥瀑布的爆發，減輕氧化應激，下降體重，修復肝臟損傷[22]。茵陳清熱利濕，可以促進轉氨酶及血脂水平的下調，遏制炎癥因子，提高機體抗氧化能力，促使氧化應激反應趨向平穩狀態[23-24]。決明子富含決明子總蒽醌，可以抑制TLR4/NF-κB 炎癥通路，減輕炎癥反應對肝細胞的損害[25]。澤瀉中的多種四環三萜酮醇衍生物，可調節細胞自噬，下調TNF-α、IL-6 水平，改善脂肪變性，抑制氧化應激，緩解非酒精性脂肪性肝炎[26-27]。山楂活性成分山楂葉總黃酮可以靶向調控TLR4/NF-κB 軸，阻斷炎癥信號[28]；另含有的山楂酸可調控TLR4、NF-κB、NOD 樣受體蛋白3、IL-10 和轉化生長因子-β，可改善炎癥損傷[29]。

TLR4，作為Toll 樣受體家族的重要組分，在各種肝臟細胞中廣泛表達。炎癥細胞外信號通過TIR 結構域呈遞給MyD88，MyD88 與IL-1 受體相關激酶結合形成MyD 小體，MyD 小體形成過程中，使NF-κB 活化[30-32]。活化后的NF-κB 啟動信號通路，釋放細胞因子，引起下游IL-1β、TNF-α、IL-6 等多種炎癥因子的轉錄和表達，進而引起細胞凋亡[33-35]。TLR4/MyD88/NF-κB 炎癥通路的激活引起機體內炎癥因子的大量積聚，加劇肝細胞的炎癥損傷，引起NAFLD 的進展[36]。本研究結果顯示，兩組經藥物治療后，治療組TLR4、MyD88、NF-κB、TNF-α、IL-1β 等水平明顯低于對照組，結合治療前后肝功能及血脂變化，提示化滯柔肝顆粒改善NAFLD 的機制可能在于抑制TLR4 及下游細胞因子，下調炎癥因子，保護肝細胞。同時，治療組治療前后體溫、心率等生命體征及心電圖等安全性指標未發現明顯變化，提示化滯柔肝顆粒治療NAFLD是安全可行的。該方藥可作為臨床干預NAFLD 的手段之一，其具體干預靶點的深入挖掘需要進行更多的細胞實驗或者動物實驗，尋求進一步的數據支持。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。