品管圈活動對腔鏡手術器械報損率的影響研究

展瑞汶，徐建文，羌虹，臧慧，許曉駿，朱雯

上海市楊浦區市東醫院 a. 消毒供應中心；b. 護理部；c. 手術室；d. 設備科；e. 院感科，上海 200438

引言

隨著微創手術例數的逐年激增，腔鏡手術器械已經廣泛應用于各類微創手術治療和疾病診療相關技術領域。本院是一所二級甲等綜合醫院，核定床位686 張，2021 年腔鏡手術量為1358 例，較上一年增長25.86%，消毒供應中心全年洗消腔鏡手術器械約11297 件。根據結構腔鏡手術器械分為可拆分器械及不可拆分器械，其主要特點是器械專業性強，材質多樣，結構復雜，軸節多、管腔多，精密度高、易損，價格昂貴，且使用周期較短[1]。2017 亞太感染控制學會APSIC 指南[2]指出，應定期校準用于手術設備的器械并根據器械制造商的使用說明進行部件更換。有研究[3]報道，腔鏡手術器械的損壞率達2.13%，須及時發現并處理，以避免延長手術時間、造成手術失敗的潛在風險危及患者的健康，因此保證每件腔鏡手術器械的有效使用、降低其耗損率尤為重要[4]。品管圈是指同一單位或工作性質相關部門人員，在工作中發現問題時及時自發組織起來，運用科學的品管工具，持續有效地提升工作質量、降低營運成本，解決或改善質量問題的活動小組。本品管圈活動通過優化消毒供應中心洗消流程和維護保養方法，制定手術器械報損評價評分量化表[5]，建立手供一體同行評議質量督查評價方式，從而降低腔鏡手術器械的報損率[6]，延長器械使用壽命，降低醫院財產損耗，并保障醫療質量和患者安全。

1 資料與方法

1.1 組建品管圈小組

2022 年8 月由護理部組織創建“攜手圈”活動小組，即消毒供應中心的工作人員用心呵護手術器械，給手術室提供安全、優質、高效的服務，各部門互相配合攜手守護患者的生命，以下簡稱“品管圈小組”。品管圈小組共10 名成員，包括圈長1 名（消毒供應中心護士長）、輔導員2 名（護理部主任、科護士長），組長1 名（手術室護士長）、圈員6 名（醫生1 名、護士3 名、設備科科員1 名、院感科科員1 名）。其中，副主任護師2 名、副主任醫師1 名、工程師1 名、主治醫師1 名、主管護師3 名、護師2 名。圈長負責制定計劃、追蹤評價；輔導員主要負責指導推進；組長負責數據的統計和技術支持；其他圈員依據自身特長進行分工。每月召開2 次圈成員小組會議，全體圈成員按照活動計劃匯報進展情況，并就活動中各項進程進行討論、整理、評價、打分。

1.2 主題選定

品管圈小組通過頭腦風暴法提出了4 個主題，從上級政策、重要性、迫切性、可行性、圈能力5 個方面對每個主題根據“531”評分法，進行討論、評分，最后將總分值最高的“降低腔鏡手術器械的報損率”確定為本期品管圈活動的主題。腔鏡手術器械報損率=（同一時間段報廢或損壞的器械數量÷同一時間段總使用的器械數量）×100%。

1.3 制定甘特圖

擬定活動計劃確定主題后，制定甘特圖（圖1），遵循PDCA（Plan-Do-Check-Action） 循環法， 按照3 ∶4 ∶2 ∶1 的時間配比擬定為期10 個月的活動計劃。

圖1 品管圈活動甘特圖

1.4 現狀把握

在2022 年8—10 月消毒供應中心處理腔鏡手術器械共3520 件，圈員通過自制查檢表統計發現器械損壞共82 件，其中器械部件缺失38 件，內芯、外鞘、手柄混淆27 件，器械螺絲松動掉落6 件，尖端變形5 件，軸節關節處不順滑3 件，剪刀不鋒利3 件，損壞報損率為2.33%。判定標準：① 器械有破損或配件缺失；② 器械部件混淆不配套無法組裝；③ 影響器械性能或帶來安全隱患；④ 經過維修不能復原或無法修復的情況[6]。根據柏拉圖80/20 法則分析（圖2），器械部件缺失和內芯、外鞘、手柄混淆累計占比79.27%，確定此兩項為本次品管圈活動改善的重點。

圖2 改善前柏拉圖

1.5 目標設定

根據圈成員的基本情況，按照計算公式圈能力=工作年資×40%+學習改善能力×30%+主題改善能力×30%+品管圈經驗值，得出每位成員圈能力，再取平均值計算出此次活動的圈能力為81.44%。經調查，改善前腔鏡手術器械的報損率現況值為2.33%，改善重點為79.27%，公式目標值=現況值-現況值×改善重點×圈能力，計算改善后目標值為0.83%，改善幅度為64.38%。

1.6 解析

圈成員從人、機、法、環和知、信、行等方面繪制魚骨圖，列出器械部件缺失（圖3）和內芯、外鞘、手柄混淆（圖4）這兩項要因進行解析，分析得出原因共46 項。圈成員對每項原因進行重要性評分，極重要=5 分、重要=3 分、不重要=1 分，運用柏拉圖80/20 法則確定要因圈選9 項，包括：① 護士對腔鏡器械的結構不熟悉；② 對腔鏡器械的質量檢查方式不規范[7]；③ 未借助相關儀器設備進行質檢；④ 腔鏡器械未建立統一的報損評價；⑤ 護士指導工勤人員的方法不規范；⑥ 未正確使用清洗刷；⑦ 缺少專科器械培訓；⑧ 督察督導力度不夠；⑨ 未進行手供統一質量評價。自制查檢表再次運用柏拉圖80/20 法則進行真因驗證并確定4 項真因，包括：① 護士對腔鏡器械的結構不熟悉；② 工勤人員對腔鏡器械的清洗工具未正確使用；③ 質量檢查方式不規范；④ 未進行手供統一質量評價模式。

圖3 腔鏡手術器械部件缺失要因分析魚骨圖

圖4 器械內芯外鞘手柄混淆要因分析魚骨圖

1.7 對策擬定及實施

全體圈成員就4 項真因展開討論并制定4 項對策群，共7 項對策。由圈長主持，10 名圈成員就每個對策依據可行性、自主性、效益性等按照優（5 分）、可（3 分）、差（1 分）進行打分，每項對策總分為150 分，按照80/20 法則120 分以上為可實施對策。整合后，4 項對策如下。

1.7.1 運用愚巧法制定培訓改進方案即防呆措施

在操作過程中，采用自動提示、報警、標識、分類等技術方法，提前干預避免操作人員在工作流程中出現不注意或人為失誤而造成差錯或不良事件[8]。應用相符原理將腔鏡器械的清洗進行分類標識，對不同的管腔對應的清洗刷型號，制作示意圖上墻，避免誤操作而造成器械的損傷。應用順序原理“一按二松三抽”，對工作人員進行腔鏡器械的拆卸、組裝步驟的培訓。應用層別原理，培訓檢查包裝保養器械的方法，對于每把器械的軸節、螺絲、按鈕、帽子、墊片等，區分標號依次按照器械清點單逐一核對[9]。

1.7.2 參考廠家使用說明書，建立統一器械報損評價評分標準

器械報損評分由主觀分和客觀分兩部分組成，其中主觀分以《醫療衛生機構醫學裝備管理辦法》[10]中提出的3 項報廢指標為基礎：① 危害人身安全與健康；② 失效或功能低下、技術落后；③ 維修費過高，分別對應手術器械的器械安全性、手術易用性和成本經濟性這3 個評價層面[11]。將這3 個評價層面進行擴展，細分成8 項具體的評價指標，運用李克特五級評分法賦予相應的分值：器械安全性包括外觀完整性（5 分）、腐蝕程度（5 分）、維修頻繁程度（5 分）、不良事件風險（5 分），手術易用性包括器械性能（5 分）、技術先進程度（5 分），成本經濟性包括經濟效益（5 分）、維修費用（5 分），合計為40 分。客觀分主要參考廠家說明書，以設計使用年限/次數為基準進行換算扣分。參考公式：已使用年限或次數/設計使用年限或次數×100%。直接報廢項目為器械嚴重損壞無法修復、強制檢定不合格。器械報損評分= 圈成員主觀分的平均分+ 客觀分×60%，如得分≥80 分，建議報廢，如涉及直接報廢項目，則直接報廢。

1.7.3 建立標準化作業流程

腔鏡手術器械檢查包括光學目鏡、導光束、器械及配件，即正確拆卸、組配，規范檢查、檢測器械的功能性狀和清洗質量，有效實現維護保養操作[12]。參照《硬式內鏡清洗消毒及滅菌技術操作指南》[13]中檢查包裝流程對光學目鏡、導光束、腔鏡器械檢查和保養操作進行細化。將目前在循環使用的18 根光學目鏡和21 根導光束應用自動硬式內鏡檢測儀進行檢測[7]，包括：透鏡導光率（LT）、照度（FB)、景深（FC）、色彩校正（CC）及視場角（VA）。結果顯示：3 根光學目鏡透光率降低，需維修/替換，其余15 根正常。制作腔鏡器械“四點式”噴油操作示意圖（圖5），讓操作人員不遺漏每個軸節和齒槽處[14]，避免在組配和醫生使用時出現卡頓的情況，同時有效降低暴力拆裝的概率。

圖5 腔鏡手術器械“四點式”噴油保養方法圖

1.7.4 建立手供質量督查同行評議模式

修訂手供質量督查表中器械交接、轉運、清洗、滅菌的工作條目。主要修改為：一級指標包括知識、信念、行為；二級指標包括對器械的認知、器械結構的認知、器械拆裝的認知、是否遵循操作流程、流程的合理性、面對面交接清點、正確拆裝、遵循廠家說明書選擇洗消方式、安全轉運、有效使用等14 項查檢條目，由圈成員落實督查并由兩人統計校對出錯數。

1.8 觀察指標

比較品管圈活動實施改善前后腔鏡手術器械報損率；比較圈成員對品管圈手法、團隊合作能力、溝通能力、責任心、專業能力、解決問題能力6 個維度，1～5 分設定5 個評分等級：優秀5 分、良好4 分、一般3 分、較差2 分、很差1 分。

1.9 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件對改善前后數據進行分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形結果

2.1.1 腔鏡手術器械報損情況

腔鏡手術器械報損率改善前為2.33%，目標值為0.83%，改善后為0.27%。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（0.27%-2.33%）/（0.83%-2.33%）×100%=137.33%。對腔鏡手術器械的器械部件缺失、內芯外鞘手柄混淆、器械螺絲松動、尖端變形、關節軸節不順滑、剪刀不鋒利的損壞報損情況進行比較，2022 年8—10 月改善前腔鏡手術器械3520 件的報損率為2.33%，2022 年11 月至2023 年2 月改善后腔鏡手術器械5213 件的報損率為0.27%，改善前后差異有統計學意義（P＜0.001)，見表1。

表1 腔鏡手術器械報損情況[n（%），件]

2.1.2 腔鏡手術器械在使用和處理流程中的問題情況

2022 年8—10 月改善前腔鏡手術器械3520 件；2022 年11 月至2023 年2 月改善后腔鏡手術器械5213 件，對處理流程中的8 種問題類型的兩組數據進行比較，統計出錯件數，計算其百分率，差異有統計學意義（P＜0.001)，見表2。

表2 腔鏡手術器械使用和處理流程中的問題情況[n（%），件]

2.2 無形結果

雷達圖（圖6）顯示，經過此次實踐活動，圈成員的品管圈手法、團隊合作能力、溝通能力、責任心、專業能力、解決問題能力等6 個方面均有明顯提高。

圖6 無形成果雷達圖

3 討論

3.1 基于品管圈活動有效降低腔鏡手術器械報損率

經過此次品管圈活動，腔鏡手術器械報損率由2.33%降低至0.27%，高于目標值0.56%。同時為改進和優化腔鏡手術器械管理提供依據。采用定性和定量相結合的方法，對手術器械的報損情況進行了深入分析，能有效地減少腔鏡手術器械的損壞和報廢[15]。通過加強腔鏡手術器械的檢查、保養和維護，提高了器械的使用壽命，從而降低了報損率。

3.2 品管圈活動在腔鏡手術器械管理中起到了規范和監督的作用

多科室聯動在分析原因時進行頭腦風暴，打破了長期以來對腔鏡手術器械報損的慣性思維模式，解析出4 項真因后制定措施：腔鏡手術器械在使用生命周期[16]中建立標準作業流程、同行評議質量督察模式、器械報損評價評分表。在工作流程中做到了發現問題提前干預，有效降低因器械部件缺失和內芯外鞘手柄混淆導致的損壞率，同時避免了消毒供應中心、手術室在遇到問題時科室之間互相推諉的情況[17]。消毒供應中心的工勤人員能按照對應清洗刷標號選擇清洗和細化器械“四點式”保養示意圖防呆式操作，在活動改善前清洗刷型號選擇和器械保養方式的出錯率分別為0.57%和1.28%，在改善后此二類錯誤未再發生。對于零基礎的工作人員給予了操作標準，也省去了管理人員繁復的理論說教，讓手術室與消毒供應中心的交接交流配合更加融洽[18]。圈成員通過結合廠家說明書的使用和洗消參數的建議制定的楊浦區市東醫院器械報損評分表，通過實踐實現了從無到有的依據和突破，器械不再是用到報廢為止，而是以主觀和客觀評價指標結合進行量化評分，為復用器械的安全使用和質量管理列出了可執行、可推廣的標準和方向，有助于發現器械管理中的問題和隱患，及時加以解決。

3.3 多科室聯動模式的應用

通過品管圈活動多科室聯動的開展與應用，可以實現對腔鏡手術器械的有效管理，減少了因器械報損而造成的經濟和資源浪費[19]。與此同時，此次活動促進消毒供應中心與臨床科室的溝通、專業素養的提升與職業道德的塑造，增強醫療質量和安全保障意識，為患者提供更為安全和可靠的醫療服務[20]。對提高手術器械利用率、降低醫療成本具有重要意義。

4 結論

通過探究品管圈活動對降低腔鏡手術器械報損率的影響，揭示了其提高腔鏡手術器械有效利用率、降低醫療成本方面的重要作用。然而，也存在一些不足之處，未來的研究可以從擴大樣本范圍、優化品管圈活動的應用等方面進行深入探討。相信本文能夠為腔鏡手術器械管理提供有力的依據和指導，進一步推動腔鏡手術器械管理水平的提升，為患者提供更加安全和優質的醫療服務。