人文關(guān)懷教育在消化內(nèi)科專業(yè)碩士研究生內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用

翁一潔 葉石才 喻才元 胡紫航 李恒 陳宗浩 江丹賢

消化內(nèi)鏡在消化內(nèi)科疾病臨床診斷、治療中發(fā)揮著不可或缺的作用，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高及普及，消化內(nèi)科專科醫(yī)師對內(nèi)鏡的掌握成為必備技能，很多用人單位也將是否會內(nèi)鏡操作作為消化內(nèi)科醫(yī)師招聘的重要考核條件，因此，消化內(nèi)科專業(yè)型碩士研究生在住培期間掌握胃腸鏡操作，可以拓寬他們畢業(yè)后的職業(yè)選擇，更有利于職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展。消化內(nèi)鏡作為一項侵入性操作，首次檢查的患者可能會產(chǎn)生畏懼、退縮、焦慮等情緒，這就要求在內(nèi)鏡初學(xué)者的教育體系中必須融入人文關(guān)懷精神，將人文關(guān)懷教育貫穿始終，轉(zhuǎn)變培養(yǎng)理念，改善培養(yǎng)模式，制定內(nèi)鏡人才人文培養(yǎng)方案，讓學(xué)員從思到言再到行，日積月累中將人文素養(yǎng)刻入日常行為模式中[1]。文章將結(jié)合廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心對初學(xué)內(nèi)鏡的專業(yè)碩士研究生的人文關(guān)懷教育實踐，探討和總結(jié)經(jīng)驗，以期提高內(nèi)鏡操作的教學(xué)質(zhì)量。

1 規(guī)范化的入科教育培訓(xùn)，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)

規(guī)范化的入科教育培訓(xùn)可以讓學(xué)員迅速有效地熟悉環(huán)境，了解內(nèi)鏡中心的各項基本流程，使其對內(nèi)鏡中心工作有一個初步的認(rèn)識，明確在內(nèi)鏡中心的培養(yǎng)計劃和學(xué)習(xí)目標(biāo)，從而更加高效地進行內(nèi)鏡知識的學(xué)習(xí)[2-4]。因此學(xué)員在進入內(nèi)鏡中心的第一天都會接受入科教育，入科教育由分管內(nèi)鏡中心的科主任主持，內(nèi)鏡中心護士長及帶教秘書協(xié)助完成。入科教育的內(nèi)容包括：首先，熟悉內(nèi)鏡室的各項規(guī)章制度和紀(jì)律要求；其次，參觀科室具體分區(qū)及功能，了解人員架構(gòu)及工作職責(zé)，不同崗位的職責(zé)分工，在內(nèi)鏡操作中各司其職，如前臺登記員作為第一道窗口，主要承擔(dān)患者的預(yù)約及當(dāng)天檢查患者的信息登記和激活，發(fā)放報告，補收取病理或治療費用等，內(nèi)鏡醫(yī)師只有在熟悉相關(guān)流程的前提下才能有更多的代入感，更好地向患者解釋相關(guān)工作。再次，了解各種不同的檢查設(shè)備及其配套主機和附件，包括胃腸鏡、超聲內(nèi)鏡、十二指腸鏡、小腸鏡等不同鏡型和主要功能和作用。學(xué)員在正式學(xué)習(xí)內(nèi)鏡操作前都要求先在洗消室學(xué)習(xí)內(nèi)鏡的消毒和清洗工作，通過清洗孔道、在主機上安裝和拆卸內(nèi)鏡等工作更加了解內(nèi)鏡的構(gòu)造以及工作原理，熟悉內(nèi)鏡的維護和小故障的排查。最后，和帶教老師一起制定個性化的培訓(xùn)目標(biāo)及規(guī)劃，整體遵守從先易后難、理論與實踐相結(jié)合的原則，并且在學(xué)習(xí)過程中根據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)進度，對操作技能的掌握情況進行個性化調(diào)整規(guī)劃。只有在熟悉內(nèi)鏡室工作流程的基礎(chǔ)上，醫(yī)師才能設(shè)身處地地為患者解決初步因流程不暢等出現(xiàn)的等待時間過長等問題，才可以談及對患者的人文關(guān)懷。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的重要基礎(chǔ)，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要手段，內(nèi)鏡中心在預(yù)約、操作等環(huán)節(jié)均需要良好的服務(wù)意識及溝通技巧，加強醫(yī)學(xué)生的管理監(jiān)督，可以促進學(xué)生不斷提高自身素質(zhì)，提高職業(yè)道德和服務(wù)水平[5]。因此良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)學(xué)生成長的基石，也是人文教育的根本，人文教育包括人文理念和精神，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心主要通過在實踐中加強職業(yè)道德培訓(xùn)進行培養(yǎng)[6]。讓學(xué)員學(xué)會綜合考慮，懂得站在患者的角度考慮，營造和諧的醫(yī)患關(guān)系[7]。王川等[8]針對臨床專業(yè)碩士研究生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育現(xiàn)狀進行問卷調(diào)查，結(jié)果表明，大多數(shù)學(xué)生沒有完全掌握醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范，最大原因在于57.75%的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教學(xué)內(nèi)容空洞。因此單純的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)理論學(xué)習(xí)會讓學(xué)員們覺得很枯燥，沒有真實感及代入感，很難讓學(xué)員們感同身受，本科室通過定期組織科室組織學(xué)習(xí)會及生活會，學(xué)習(xí)一些優(yōu)秀的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)案例，讓學(xué)員們結(jié)合自身實際展開探討發(fā)表看法；或者讓學(xué)員們分享身邊事、身邊人，挖掘身邊典型案例，向身邊人學(xué)習(xí)。在這過程中培養(yǎng)學(xué)員建立健康的價值理念，形成良好的醫(yī)學(xué)人文思維模式，學(xué)會在實踐工作中如何關(guān)注他人、尊重患者、關(guān)愛患者[9]。在分享過程中，也加強了師生互動，讓帶教導(dǎo)師了解學(xué)生的心理健康、職業(yè)信仰、就業(yè)規(guī)劃，以期能更好地制定培養(yǎng)計劃，有利于提高學(xué)員的綜合素質(zhì)[10]。

2 充分尊重并保護患者的隱私

保護患者隱私的原則應(yīng)貫徹于整個診療過程始終，而在內(nèi)鏡等侵入性檢查中顯得尤為重要。因此首先要組織學(xué)員學(xué)習(xí)隱私條款的相關(guān)規(guī)定，了解什么是患者隱私，在操作中可能在哪些方面或步驟會泄露或者侵犯患者隱私，如何采取相應(yīng)的措施保護患者隱私。比如：廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心候診區(qū)為電子屏幕顯示候診患者順序及檢查項目，患者姓名會不停滾動，本中心采取一個患者對應(yīng)一個編號，若部分患者不愿意公開自己姓名及檢查項目，即將對應(yīng)的患者名字中間的一個字或者末字以“*”號代替，部分特殊身份的患者會按患者要求以英文名代替，患者進入檢查間檢查醫(yī)師及護士會對患者姓名、檢查項目等進行雙人核對，以免錯漏。

另外對于行腸鏡檢查的患者，因需要從肛門進鏡，在預(yù)約時，即應(yīng)向患者解釋清楚操作部位以及行該項檢查的必要性，讓患者在檢查前做好心理準(zhǔn)備，避免患者到檢查室后才獲知需要從肛門進鏡而產(chǎn)生抵觸心理。每一個操作間均可以設(shè)置成獨立的操作空間，在操作過程中應(yīng)注意重點部位的保護，同時對于出現(xiàn)不同性別的醫(yī)師和患者，如男醫(yī)生對女患者行腸鏡檢查時，應(yīng)充分告知并取得患者同意，在檢查時，必須有第三者如另一名女護士或者女醫(yī)生在場。

既往發(fā)放紙質(zhì)報告時未免存在多次呼喚患者姓名，或者存在報告誤取漏取的狀況，為避免這些情況，本中心已經(jīng)全面開啟電子報告，只需要關(guān)注公眾號，綁定診療卡后，即能查詢患者圖像報告及文字報告，更好地保護了患者的隱私。此外，針對病情告知的方式方法及注意事項，會對學(xué)員先進行培訓(xùn)；對于檢查結(jié)果比較特殊的患者，如結(jié)腸癌患者，需進行病情告知時，要求參與操作的學(xué)員跟著帶教老師進行實踐，觀摩教師的溝通技巧，熟悉之后再過渡到由學(xué)員向患者家屬告知，教師從旁補充。

3 站在患者的角度，與患者有效溝通

醫(yī)患溝通是一門必修課，醫(yī)生必須學(xué)會和患者有效溝通。隨著患者自我維權(quán)意識的增加，醫(yī)患矛盾成為不可忽略的問題，由于醫(yī)患雙方知識架構(gòu)認(rèn)知的不同，很多矛盾往往來源于溝通不足。相比較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，新的教學(xué)方式對于醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)可以取得更好的教學(xué)效果，如郭蓉[11]等采取問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）聯(lián)合共情能力的教學(xué)方式，發(fā)現(xiàn)受培訓(xùn)學(xué)生的認(rèn)知共情能力、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通能力、診療溝通能力均強于對照組學(xué)生。本中心則受啟發(fā)于情景劇教學(xué)模式[12-13]，由教師編寫數(shù)個不同醫(yī)患矛盾的劇本，設(shè)置不同角色，定期組織演練，讓學(xué)員參與到各種醫(yī)患矛盾的演練中，在不同情景中，學(xué)員扮演不同的角色，交替扮演患者、患者家屬或者醫(yī)護人員，從不同角度演練并經(jīng)歷事件。演練的事件如：患者因等待時間太長，情緒激動甚至與醫(yī)護人員產(chǎn)生沖突時，該如何處理，可先讓學(xué)員扮演患者，設(shè)身處地地感受空腹等待的焦躁和情緒波動，再更換到醫(yī)護人員角度，學(xué)會如何安撫患者，如何高效地解釋和溝通。再如出現(xiàn)不良事件時，如檢查過程中患者出現(xiàn)病情變化，或取活檢后患者活檢部位大量出血等，由學(xué)員扮演患者家屬，另一學(xué)員扮演操作醫(yī)生，教師從一旁指導(dǎo)，讓學(xué)員從對病情變化的應(yīng)對、病情處理的決策，再到與患者家屬的有效溝通，全程參與其中，不僅在醫(yī)者角度處理病情，更能體會患者出現(xiàn)病情變化時家屬的焦慮情緒及顧慮。

在檢查過程中，也要時刻關(guān)注患者情緒，學(xué)員在檢查前應(yīng)先向患者做自我介紹，安撫患者情緒及講解檢查過程可能出現(xiàn)的不適，交代清楚患者如何配合，以期取得患者最大程度上的理解和配合，如胃鏡檢查時應(yīng)教會患者用鼻子呼吸、讓唾液自行留出等注意事項，征得患者同意后再開始檢查，若患者為清醒狀態(tài)下檢查，檢查過程中必要時應(yīng)隨時和患者溝通，適當(dāng)給予患者安慰，緩解患者的恐懼和焦慮情緒，如腸鏡檢查中在過腸道彎曲處時應(yīng)向患者說明，可能會有腹脹或疼痛等不適感，若患者不能耐受或出現(xiàn)明顯不適時，應(yīng)隨時調(diào)整腸鏡方向，或由帶教老師接手。盡量避免因患者的不良體驗影響了檢查的配合度和滿意度，甚至產(chǎn)生抵觸情緒。

4 培養(yǎng)學(xué)員學(xué)習(xí)主觀能動性，提高操作技能

消化內(nèi)鏡是侵入性檢查，最好的人文關(guān)懷是建立在嫻熟的技術(shù)上的，因此培養(yǎng)操作技術(shù)才是根本所在。在“四證合一”的培養(yǎng)模式下，各級醫(yī)療單位對消化內(nèi)科專業(yè)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量提出了更高的要求[14]，畢業(yè)時能否熟練掌握內(nèi)鏡操作是消化內(nèi)科研究生就業(yè)的關(guān)鍵競爭指標(biāo)。每個學(xué)員在剛開始接觸時內(nèi)鏡學(xué)習(xí)時總是充滿興趣，讓這種初步認(rèn)知的興趣轉(zhuǎn)換為學(xué)習(xí)的主觀能動性，盡快得提高自身的操作技能，減輕患者負(fù)擔(dān)和痛苦才是人文關(guān)懷教育的最終目標(biāo)。規(guī)范化的培訓(xùn)方案有利于提高內(nèi)鏡培訓(xùn)效果及質(zhì)量，提高內(nèi)鏡人才的素養(yǎng)[15]，內(nèi)鏡中心在前期教學(xué)實踐的基礎(chǔ)上，已經(jīng)制定了一套總的培訓(xùn)方案，學(xué)員們需要從最簡單、最基礎(chǔ)的內(nèi)容開始，循序漸進，采用遞進式的方式來培養(yǎng)[16-18]，同時每個學(xué)員都有專門的帶教老師，帶教老師根據(jù)學(xué)員基礎(chǔ)的不同在總方案的基礎(chǔ)上進行調(diào)整，再制定個性化的教學(xué)方案，總體來說，包括以下幾個方面，再根據(jù)學(xué)員情況不同做相應(yīng)的調(diào)整。

首先，學(xué)員需要進行理論知識的學(xué)習(xí)，復(fù)習(xí)消化系統(tǒng)特別是胃、十二指腸、大腸的解剖結(jié)構(gòu)。本科室內(nèi)鏡中心及醫(yī)院圖書館配備有系列的消化內(nèi)鏡相關(guān)書籍，讓學(xué)員循序漸進地閱讀相關(guān)書籍，如優(yōu)先閱讀標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查、結(jié)腸鏡單人操作技巧，再到胃腸診斷圖譜等，隨著網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源的共享，帶教老師對內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)操作及注意事項等示教視頻進行篩選后，帶領(lǐng)學(xué)員觀看學(xué)習(xí)，總結(jié)操作要點和難點。

其次，學(xué)員需要充分掌握適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及初步處理原則。學(xué)員初學(xué)內(nèi)鏡，應(yīng)具備敬畏之情，在做檢查前，應(yīng)仔細(xì)閱讀申請單并和患者核對相關(guān)信息，患者是否具備做內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證，是否有禁忌證，譬如患者臨床懷疑上消化道出血，有適應(yīng)證，但患者心肺功能極差或者有休克的癥狀；有禁忌證，帶教老師應(yīng)詳細(xì)講解如何處理及根據(jù)病情抉擇。研究表明，利用消化內(nèi)鏡多媒體數(shù)據(jù)庫進行教學(xué)，能有效提高學(xué)員的興趣啟發(fā)、掌握程度以及師生互動滿意度[19]。內(nèi)鏡檢查最常見的并發(fā)癥是出血和穿孔，可以先讓學(xué)員查找相關(guān)的資料和案例，帶著問題進行討論，帶教老師結(jié)合內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)庫的實際案例來分析：什么情況下可能出現(xiàn)并發(fā)癥，譬如腸粘連的患者更容易發(fā)生穿孔，出現(xiàn)穿孔后應(yīng)該內(nèi)鏡下處理還是外科干預(yù)，處理原則是什么，針對這些問題教師和學(xué)員一起互動討論，帶教老師也可以通過微信群發(fā)送經(jīng)典案例及網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源[20]，提高學(xué)員的積極主動性，并且在實際操作中融入講解，譬如術(shù)中止血等，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。

再次，從觀摩開始，即先看教師如何操作，熟悉患者體位的擺放、胃、腸道腔內(nèi)黏膜表現(xiàn)，觀看教師對旋鈕、鏡身的操控，活檢鉗的應(yīng)用等。有初步印象后，學(xué)員開始在人體仿真模型上進行訓(xùn)練，這種模型具備三維立體空間解剖結(jié)構(gòu)，可以最大程度地模擬進境的角度、方向，進入腔內(nèi)后可以仿真觀察消化道黏膜情況并明確需要檢查的部位，有利于培養(yǎng)學(xué)員規(guī)范性操作手法、正確的檢查順序及圖片采集，能有效提高消化內(nèi)鏡教學(xué)效果，縮短培訓(xùn)時間，同時減輕患者痛苦，降低教學(xué)風(fēng)險[21-23]。

最后，手把手教學(xué)。完善的理論學(xué)習(xí)和模擬訓(xùn)練后，學(xué)員正式進入操作學(xué)習(xí)。由帶教老師評估選取合適的患者，從實施麻醉的患者的胃鏡檢查開始，由教師手把手指導(dǎo)操作，規(guī)范學(xué)員操作手法，示范如何保持清晰的視野，如何規(guī)范攝取圖片，如何取活檢，如何定位，如何全方位評估病變。學(xué)員逐漸熟練后，再由學(xué)員獨立操作，但教師應(yīng)放手不放眼，最后的診斷和描述需由教師把關(guān)，當(dāng)胃鏡檢查累積至一定數(shù)量，教師對學(xué)員操作手法及熟練程度評估合格后，再進行腸鏡操作學(xué)習(xí)。當(dāng)學(xué)員能熟練進行胃腸鏡操作并累積一定數(shù)量后，由學(xué)科秘書及帶教老師制定考核標(biāo)準(zhǔn)，評定學(xué)員是否達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)要求[24]。

消化內(nèi)鏡技能培訓(xùn)是消化專科醫(yī)師培訓(xùn)中的重點內(nèi)容，可有效提高學(xué)員的核心競爭力，但基于消化內(nèi)鏡檢查的特殊性，必須在操作技能中重點培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷能力，培養(yǎng)崇高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，培養(yǎng)保護患者隱私的意識，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)主觀能動性，有利于讓學(xué)員成長為多維度的高素質(zhì)內(nèi)鏡人才。醫(yī)學(xué)是與人打交道的學(xué)科，面對的群體是急迫想解決問題的患者。患者在內(nèi)鏡檢查前可能會受到網(wǎng)絡(luò)不充分或不正確的知識引導(dǎo)，加上對內(nèi)鏡檢查結(jié)果的擔(dān)憂，在突然面對復(fù)雜嘈雜的檢查環(huán)境時，多數(shù)患者會焦慮不安，醫(yī)生不單只要解決患者的生理問題，更要關(guān)心患者的心理需求，因此在內(nèi)鏡教學(xué)中融入人文教育，讓學(xué)員成長為一名有“溫度”的醫(yī)生，堅持“以患者為中心”，才更能讓患者信任和接納，也才能有效解決日益緊張的醫(yī)患矛盾和糾紛。