皮膚鏡在皮膚科專業學位研究生教學培訓中的應用

王靜 馬蕾 高昱 李媛 舒春梅 馬光輝

皮膚病并非簡單的單一性疾病，病種繁多，很多時候為系統疾病的皮膚表現，因此涉及很多交叉學科的知識，導致學習起來難度偏大，這也給本專業的臨床教學帶來了巨大挑戰。而且，針對專業型及科研型研究生學習特點的不同，在實際臨床授課中，需要劃分難度、梳理各亞專科知識，方能取得理想的授課效果。尤其是專業型研究生，對理論知識及操作能力的要求更高，因此對他們的培養需要分門別類、獨樹一幟，才能激發學生的學習興趣，從而獲得皮膚性病學的全方面知識覆蓋。所以，針對專業型研究生的培養，如何利用龐大的皮膚病診療體系來獲得最優的教學效果成了各臨床教師關注的重點。而皮膚鏡是近年來興起的一種非侵入性皮膚影像技術，對操作者的皮膚病的理論知識、病理學知識、光學成像知識等的要求都很高，非常考驗操作者的理論水平和動手能力。因此，文章著重從皮膚鏡在皮膚科的應用出發，結合專業型研究生的培養特點，旨在探索皮膚鏡診療技術在專業型研究生學習過程中所帶來的教學思路，從而培養出全方面發展的專業型研究生，為臨床教學和診療作出貢獻。

1 概述

皮膚性病學是一門實踐性強的學科，病種數目多，臨床表現多樣且復雜，又常與多個學科交叉[1-2]，這就導致很多專業型研究生對很多常見疾病認識不清、難以完全掌握[3]，是一門非常有挑戰性的學科。在皮膚科的教學過程中，不同于內外科及其他基礎學科，以千變萬化的形態學教學為主。況且皮膚性病學的授課又包括很多亞專科，像皮膚內科疾病、皮膚外科疾病、皮膚美容、激光美容、性傳播疾病、皮膚病理等，各亞專科又包含很多的知識點，這也大大增加了研究生們梳理臨床知識的難度。同時，即使是同一疾病，隨著病情的變化，在不同的發展階段，又會有不同的皮損表現及伴隨癥狀。所以，如何合理而有效地培養出既有理論知識又有臨床實操能力的研究生，值得所有教學教育機構去思考。而且在目前醫療資源及技術短缺的大環境下，醫學專業學位碩士教育開始逐漸占據主流地位[4]。如何在有限的時間內，培養出理論扎實、靈活處事、解決問題的復合型人才至關重要[5]。

非侵入性成像技術，如皮膚鏡、皮膚超聲和皮膚CT，可用于進一步檢查可疑病變，可提高診斷的準確性，避免不必要的活檢。其中，皮膚鏡實際操作簡單易學，可以捕捉病變的特征，消除表面光的影響，可以有效地協助臨床醫生進行診斷。它是用于早期診斷、篩查和計算機輔助檢測系統的主要工具[6-8]。它可以在不降低特異性的情況下提高對各種類型皮膚病的診斷敏感性。此外，皮鏡檢查可以幫助皮膚科醫生更好地確定皮損邊緣，測量治療后的效果和分類疾病。

皮膚鏡可以充分體現病變的特征，消除表面光的影響，從而使肉眼看不到的角質層以下的顏色和結構可視化[9]，肉眼可以更直觀地觀察表皮、真皮乳頭和顏色等亞表面結構，是用于早期診斷、篩查和計算機輔助檢測系統的主要工具[10]。因此皮膚科醫生面對幾千種疾病，對于疾病的診斷敏感性和特異性隨著皮膚鏡的使用而提高，因此該儀器不只被皮膚科醫生用來協助診斷皮膚病，現在也被非皮膚科醫生、護士等使用。它作為一種無創性檢查手段，已經廣泛應用于色素性疾病、紅斑鱗屑性疾病、血管性疾病、毛發及甲相關性疾病等常見皮膚病中，尤其對于良、惡性疾病的診斷具有重要的參考價值[11-12]。

因此，提高皮膚科醫生使用皮膚鏡的能力是十分必要的。尤其是影像學與皮膚病的聯合專業培訓對皮膚科醫生來說是必要的，而沒有經過培訓的皮膚科醫生在使用皮膚鏡時的表現較差，甚至比不上裸眼檢查的準確率。在實際的臨床培訓中，臨床教師有必要提供定期的面對面或在線培訓課程，來提高皮膚科醫生使用皮膚鏡的能力，同時確保疾病診斷的準確性。所以，皮膚鏡作為皮膚科醫生的“聽診器”，作為皮膚病臨床診斷與皮膚病理的重要輔助手段，對于皮膚科專業學位研究生的教學培訓工作，顯得尤其重要。

2 皮膚科專業學位研究生的培養現狀及要求

2.1 培養現狀

長久以來，對醫學研究生的培養存在重科研輕臨床的問題，而且很多院校針對皮膚科這門學科的培養計劃及目標不夠明確，尤其缺乏對皮膚科臨床醫師所必需臨床技能和職業態度相關內容的培訓[13-14]。隨著近年來皮膚科亞專業的飛速發展，皮膚科的專業內容越來越細化，出現了更多的亞專科，像皮膚病理、皮膚真菌學、皮膚美容、激光美容、皮膚外科、性傳播疾病等，因此在繁重的課業基礎上，專業型研究生需要掌握的皮膚科專業知識越來越細化、越來越繁雜，因此對他們的學習能力要求也就越來越高。

近年來，對專業學位研究生的培養，國家也頒布了很多重要的政策和方針。尤其是將住院醫師規范化培訓加入對他們的臨床培訓當中。這對研究生們來講，就提出了更高的能力要求。但基于過去很多的固定思維及培養模式，重科研輕臨床、重書寫輕實踐的思想仍然存在。這在皮膚科的臨床培訓中顯得尤其突出。面對眾多的形態化的知識，面對各亞專科浩瀚如海洋的知識，面對有限的時間，各專業學位研究生不免力不從心。

2.2 培養要求

臨床專業學位研究生的主要目標是培養既有臨床工作能力又有臨床科研思維的高層次醫學人才，改變以往只注重科研學術能力培養的模式，是我國醫學專業學位制度和研究生教育改革的一項重大舉措。其中臨床綜合能力的培養和強化，是培育高素質臨床醫學人才的關鍵所在，也對研究生培養的模式提出了更高的要求[15-17]。作為一名皮膚科的專業學位研究生，最基礎的是要從掌握基礎的門診和住院患者病歷書寫開始。包括對原發性皮損和繼發性皮損的認知和辨別。其次是對臨床診斷和治療技術的掌握。皮膚科診斷技術近年來發展迅速，尤其是皮膚影像診斷技術，比如皮膚超聲、皮膚CT 及皮膚鏡等，其中對皮膚鏡的學習和培訓逐漸納入教材編寫和培訓要求中，這是一項非常重要的臨床實踐能力培訓項目。

臨床實踐是培養皮膚病學科專業學位研究生的重要教學環節。如何提高學生的學習興趣，靈活運用臨床的教學資源，培養良好的臨床思維能力，是臨床實踐教學中重要的環節。針對皮膚科疾病的特點，皮膚科的教學培訓要全面而有特色。尤其是培養學生自主和自我導向的意識。在教學培訓中可以根據教學內容的不同，采用不同的教學方法，努力做到基礎知識與臨床疾病相結合的同時，最重要的是臨床與病理相結合，而皮膚鏡影像技術便是近年來能夠媲美皮膚病理的最好的無創診斷方法[18-19]。

3 皮膚鏡在專業學位研究生教學培訓中的應用

3.1 加深對皮膚科疾病的認知

皮膚影像技術是應用于皮膚科以來，發展迅速，最初主要用于皮膚病的輔助診斷，其通過對皮損組織的無創、實時、動態的觀察，越來越多地用于皮膚科疾病的診斷和病情嚴重程度的評估。皮膚鏡目前已由最初的診斷色素性皮膚病，逐漸擴展到血管性、紅斑鱗屑性、附屬器等皮膚病的無創評估、輔助診斷和鑒別診斷，被越來越多的皮膚科醫生認識和接受，也開發出了很多疑難性疾病的皮膚鏡特異性表現，發表了很多的皮膚鏡診斷專家共識與臨床研究，對于皮膚科未知領域的探索，起到了至關重要的作用。

目前應用于皮膚科的皮膚鏡的診斷方法主要有：模式分析法、ABCD 規則法、Menzies 法、7 點分類名錄法，修訂的模式分析法、ABC 法則和3 點一覽表法等[20-21]。無論是在門診帶教還是病房教學中，皮膚鏡越來越多地應用到教學培訓中。尤其是對于皮膚科常見疾病的診斷，往往根據皮損的形態、大小、位置、分布、邊界等來進行診斷。而許多疾病的皮膚鏡下表現，也是形態各異，特異性很強。同時，在對專業學位研究生的教學培訓過程中，不再像本科生那樣，僅僅讓學生接觸皮膚病的皮毛，而是需要專業學位研究生可以利用皮膚鏡的知識，將皮損的形態與鏡下表現一一對應，讓學生對疾病的認知不再拘泥于基礎的形態，而是更加形象、具體，這將更加有利于專業學位研究生對于皮膚科常見疾病的診斷及治療。

皮膚鏡自應用于皮膚科以來，已被用于多種疾病的協助診斷。其中，應用最廣泛的疾病之一就包括銀屑病。銀屑病是皮膚科的常見疾病，也是研究生必須掌握的疾病之一，但臨床中總會遇到一些不典型形態、不典型部位的皮損，皮膚鏡下表現卻非常典型，往往表現為淡紅色背景下可見點狀、球狀或發夾狀血管，局部見白色鱗屑（圖1）。皮膚鏡在皮膚腫物的診斷方面，也發揮了至關重要的作用，除了人們熟悉的惡性黑色素瘤、基底細胞癌、鱗狀細胞癌外，皮膚鏡對角化棘皮瘤的診斷也起到了很關鍵的作用。過去人們對角化棘皮瘤的診斷，主要依賴于臨床表現及皮膚病理，皮膚鏡的出現，大大增加了診斷的正確率，而且避免了很多的有創活組織取材。角化棘皮瘤典型的皮膚鏡下表現為：中央黃白色無結構角質物；角化鱗屑；周圍袢狀、不規則線狀、盤繞狀血管，血管粗大，較少分支，血管周圍白暈；珍珠樣結構及白暈；黃色不規則中心及白暈；血痂，臨床工作中若遇到以上典型的皮膚鏡表現，且結合臨床表現，角化棘皮瘤不難診斷（圖2）。因此，借助皮膚鏡的表現，往往可以幫助進一步確診很多疾病。

圖1 不同部位銀屑病的典型皮膚鏡下表現

圖2 角化棘皮瘤的皮膚鏡下表現

3.2 協助對皮膚科疾病的診療追蹤

皮膚科很多疾病，隨著病情的變化，皮損表現千變萬化，判斷疾病分期或者治療療效，對于接下來的診療十分關鍵。但當肉眼不好判斷時，總是進行有創的皮膚病理檢查，也不現實，因此皮膚鏡檢查就變得非常必要，因此對于專業學位研究生的教學培訓也變得更加形象、順利。

以銀屑病為例，根據疾病的分期不同，對患者制定的診療方案會有差異。皮膚鏡下皮損表現各有特點。進行期背景更鮮紅，血管多為小球狀，鱗屑較多；靜止期背景為暗紅色，血管多為點球狀，鱗屑成大片狀，但較進行期減少；消退期皮疹背景為淡紅色，血管為點狀，鱗屑明顯減少[22-23]。因此，在對專業學位研究生教學培訓的過程中，會在講授臨床表現的同時加入銀屑病的皮膚鏡下表現，來增加專業學位研究生的皮膚鏡知識灌輸與實踐操作（圖3），使學生們更加直觀、有對比性地了解銀屑病的臨床表現、皮膚鏡表現及組織病理表現，使學生們真正地學有所用、學有所成，而不是僅僅停留在認識銀屑病書本表現的層面。

圖3 銀屑病不同分期下的皮膚鏡下表現

3.3 輔助皮膚病理學的診斷與學習

提高專業學位研究生的臨床思維能力以及創新思維能力，一直是研究生培訓的一大挑戰。對于皮膚性病學這門學科，無論是本科生還是研究生，最難學的內容莫過于皮膚病理學。皮膚組織病理檢查屬于有創性檢查，有助于分辨皮膚腫瘤及難以確診的皮膚病。該技術不僅可以協助皮膚科醫生對疾病做出正確診斷，而且對幫助醫生了解疾病的發生、發展、轉歸以及對治療方式的選擇均有很大的幫助，是皮膚科醫師日常診斷疾病和研究工作中極其重要的一部分，也是皮膚病診斷的“金標準”[24]。

皮膚病是很常見的生活疾病之一，患者群體龐大。得了皮膚病需要到醫院進行治療，而有些皮膚癥狀比較相似，肉眼無法準確判斷，需要借助檢查才能明確。除了皮膚病理這項“金標準”的檢查外，在皮膚科的輔助檢查手段中，有一種高效、直觀的檢查方式，它就是皮膚鏡檢查。它可以輔助診斷，幫助醫生佐證疾病、確定病因，是聯系臨床與病理的橋梁[25-26]。目前市面上皮膚鏡的種類繁多，按成像原理主要分為3 種，非偏振光皮膚鏡、偏振光接觸式皮膚鏡和偏振光非接觸式皮膚鏡。按大小也可為為臺式及手持式。皮膚科所用的皮膚鏡診療平臺，其診斷原理是將皮膚疾病的局部皮損放大30～200 倍或更大倍數，可以綜合觀察皮損的大小、數目、邊界等，不但可以從水平方向進行全方位的觀察，而且深度也非常理想，可以深達表皮、表皮真皮交界處甚至真皮上層。還可以結合不同色素、不同結構的分布及排列，為不同的皮膚疾病做出較準確的診斷及鑒別診斷。在診療平臺中，可以留存大量皮膚病患者的皮膚鏡影像資料，可以從中選取典型病例的皮膚鏡表現，作為專業學位研究生臨床教學的典型教材，讓學生有親自操作，親自撰寫報告的機會，并由專業住培帶教老師給予專業的指導，利用這種教學模式，既提高學生的學習興趣，又靈活運用臨床的教學資源，可以更好地培養學生良好的臨床思維能力，

皮膚鏡和皮膚病理聯合對比學習，可以呈現出皮損的特征性結構，并且在微觀角度讓專業學位研究生更加形象地掌握皮膚病的發病特點。比如鱗狀細胞癌的珍珠樣結構，對應于組織病理上的表皮內角珠，是角化棘皮瘤和鱗狀細胞癌的特征性表現。像斑禿的典型皮膚鏡表現“黃點征”，其實對應于毛囊口的擴張，角化過度和角栓形成。像傳染性軟疣，皮膚鏡下的周圍圍繞皇冠狀血管的軟疣小體，對應的即是組織病理切片下的增生表皮及表皮內的軟疣小體。當然，像這樣的例子舉不勝舉。在皮膚鏡的最新應用中，其實越來越多的疾病需要皮膚鏡的協助診斷。考慮到這類疾病的數量之多，以及皮膚科醫生在日常臨床實踐中經常遇到的鑒別診斷問題，皮膚鏡被應用于越來越多的研究生臨床培訓當中，這在協助其臨床診斷方面相當可靠，從而減少了需要活檢的病例數量，為廣大患者帶來了便利、減少了創傷和痛苦。

近年來，皮膚鏡在我國的應用越來越廣泛，對皮膚鏡的研究也越來越多。在臨床上，皮膚鏡不僅用于疾病診斷，也用于皮膚外科手術的術前評估。皮鏡檢查拓寬了皮膚科醫生的視野，真實地記錄了皮膚病的表現和變化。皮膚鏡作為一種實時、多點、多時間、無創的診斷工具，避免了不必要的活檢，最大限度地減少了皮膚創傷，實現了疾病的早期發現和治療。然而，皮膚鏡診斷的準確性取決于檢查人員的經驗。進行皮膚鏡檢查的醫生不僅要接受皮膚鏡培訓課程，還要接受多元化的皮膚科疾病，甚至是皮膚腫瘤相關知識的培訓。性別、地區、年齡、是否接受過專業的培訓以及對專業理論知識的學習等，都影響皮膚鏡的使用率。便利的皮膚鏡之類的培訓項目可以增加皮膚科醫生診斷的準確率，更是可以增加患者的信任和復診率。當然，盡管越來越多的皮膚科醫生將皮膚鏡檢查納入對學生的日常培訓以及疾病的診療中，但仍然存在培訓率低、重視度不夠的問題。

我國患者數量眾多，皮膚病種類更是繁多。加強對專業學位研究生的培訓，開展大規模、多中心臨床研究和病例對照研究，有利于對皮膚科疑難危重癥疾病的進一步研究，同時對臨床專業大夫的培養大有裨益。然而，目前對皮膚鏡的研究存在只包括有限的疾病類型和使用小樣本量的缺點。皮膚鏡特征的復雜表現，受皮膚顏色、疾病狀態、檢查者水平的多重影響。基于我國龐大的人口數量，通過合作和資源共享的皮膚圖像數據的臨床研究是必要的，這可以使人們借助皮膚鏡特征，更準確地識別千變萬化的皮膚病，這就需要大量專業的皮膚病醫生來協助完成皮膚鏡這項技術的升級和發展。針對這項技術的培訓逐漸獲得了眾多皮膚科醫生的認可和青睞，從而使得皮膚鏡在我國的使用不再局限于三級醫院。同時，我國也逐步擺脫了因缺乏皮膚鏡專業培訓課程和師資力量而阻礙這項技術發展和應用的困境，進而推動了皮膚鏡技術的廣泛應用和持續發展。

綜上所述，在皮膚性病學的教學當中，通過將皮膚鏡應用于針對專業學位研究生的培養模式中，能切實提高學生的臨床專業技術水平，符合未來醫學專業型人才的培養要求。這不僅提高了各位研究生的臨床診療能力，也鍛煉了他們的邏輯思維能力，為以后皮膚科的學習奠定堅實的基礎。當然，雖然皮膚鏡檢查在中國取得了良好的效果，但在未來還需要應對更多的挑戰。