醫(yī)學(xué)本科教育中醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)策略探討

張文杰 田野 賈志云

隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”模式的轉(zhuǎn)變，在現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系日趨復(fù)雜的環(huán)境下，醫(yī)生與患者溝通交流能力的重要性日益凸顯。研究顯示，約80%的醫(yī)患矛盾源于溝通不良[1-2]。因此，良好的醫(yī)患溝通能力已成為現(xiàn)代醫(yī)生不可或缺的綜合能力之一。近年來(lái)，盡管醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)越來(lái)越受到各大院校的重視，但目前相關(guān)教學(xué)工作仍處于探索階段，尚未形成系統(tǒng)規(guī)范的培養(yǎng)體系[3]。溝通能力的提升是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，應(yīng)從本科教育階段起就開(kāi)始注重這一能力的培養(yǎng)，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求。如何培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的重要研究課題。本文首先闡述醫(yī)患溝通的重要性，其次對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)本科生相關(guān)的醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀進(jìn)行概述，最后探討本科醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通相應(yīng)的培養(yǎng)策略，以期為本科生醫(yī)患溝通教育的提升提供參考，進(jìn)而為提高醫(yī)患溝通能力，改善醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境做貢獻(xiàn)。

1 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的重要性

醫(yī)患溝通屬于人際溝通的范疇，是指醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，以患者為中心，圍繞患者疾病診療與患者及其家屬展開(kāi)的信息傳遞和交流。其目的在于建立和維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系，包括收集病歷資料用于健康評(píng)估與咨詢，了解患者心理精神狀況，以及提供情感支持[4-6]。早在2001 年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)公布的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》表明“溝通技能”是宏觀教學(xué)結(jié)果和能力領(lǐng)域之一[7]。

特魯多醫(yī)生的墓志銘“有時(shí)是治愈，常常去幫助，總是去安慰”廣為流傳。這段銘言深刻揭示了醫(yī)學(xué)作為面對(duì)人的科學(xué)，愛(ài)與關(guān)懷是醫(yī)療服務(wù)的核心。鑒于當(dāng)前許多疾病尚無(wú)法根治，給予患者的“幫助”所體現(xiàn)的社會(huì)價(jià)值往往超過(guò)“治愈”；“安慰”則是一種人性的傳遞，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)的一種責(zé)任。而“幫助”與“安慰”的實(shí)現(xiàn)，往往依賴于有效的溝通。遺憾的是，許多醫(yī)學(xué)生并未充分認(rèn)識(shí)到溝通的重要性，低估了社會(huì)心理因素在治療過(guò)程中的作用。在實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生往往只關(guān)注疾病的治療，而忽視了對(duì)患者的關(guān)懷，這可能導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。因此，盡早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，對(duì)于他們的職業(yè)發(fā)展以及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建具有重要意義。

首先，良好的醫(yī)患溝通可以促進(jìn)患者的康復(fù)。醫(yī)患雙方均應(yīng)尊重對(duì)方的權(quán)利和需求，通過(guò)有效的溝通，患者可以更好地理解自己的病情和治療方案，從而更好地配合治療；醫(yī)生也可以更好地了解患者的需求和反饋，從而更好地為患者提供服務(wù)。其次，良好的醫(yī)患溝通可以增強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。通過(guò)與患者的溝通，醫(yī)生可以更好地了解患者的需求和反饋，從而更好地提高自己的專業(yè)技能和服務(wù)水平；同時(shí)，醫(yī)生也可以更好地了解醫(yī)療領(lǐng)域中的最新技術(shù)和研究成果，從而更好地為患者提供服務(wù)。最后，良好的醫(yī)患溝通可以改善醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)有效的溝通，患者可以更好地了解醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和服務(wù)水平，從而更好地選擇適合自己的醫(yī)生進(jìn)行治療；醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地理解患者的需求和擔(dān)憂，從而為他們提供更加貼心、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。

2 我國(guó)醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀

西方國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)普遍給予高度重視，將溝通能力列為醫(yī)學(xué)教育和考核的重要內(nèi)容。大部分醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生從入學(xué)第一學(xué)年即開(kāi)始學(xué)習(xí)相關(guān)課程，具有切實(shí)的培養(yǎng)目標(biāo)和高質(zhì)量的教材，教學(xué)形式多樣，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合。因此，在培養(yǎng)方式、課程設(shè)置以及考核評(píng)價(jià)等方面，西方國(guó)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了各具特色的培養(yǎng)體系，其共同特點(diǎn)可概括為：早期、系統(tǒng)、全程[7-8]。

相比之下，中國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力教育的研究起步較晚。雖然近年來(lái)，大部分醫(yī)學(xué)院校逐漸認(rèn)識(shí)到臨床溝通能力培養(yǎng)的重要性，并有部分院校開(kāi)展了相關(guān)教學(xué)探索，但目前開(kāi)設(shè)的醫(yī)患溝通課程仍相對(duì)較少，僅有部分院校將其納入必修課程[9-10]。在課程設(shè)置上，醫(yī)患溝通課程往往未得到足夠的重視，其地位常排在專業(yè)知識(shí)和臨床技能之后。在教學(xué)方法上，傳統(tǒng)的課堂講授模式仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，教學(xué)內(nèi)容理論性較強(qiáng)，但實(shí)踐環(huán)節(jié)相對(duì)不足，缺乏具體的技能培訓(xùn)[11]。這導(dǎo)致學(xué)生在本科基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段，由于接觸患者的機(jī)會(huì)有限，對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不足，缺乏醫(yī)患溝通的意識(shí)。在臨床實(shí)習(xí)階段，醫(yī)患溝通的教學(xué)往往缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，且會(huì)受到主觀性和隨意性的影響[12]。同時(shí)，繁重的臨床工作使得指導(dǎo)教師難以充分備課和授課，大多側(cè)重于專業(yè)知識(shí)和操作技術(shù)的傳授，而溝通技巧的培訓(xùn)往往被忽視。此外，目前中國(guó)醫(yī)患溝通教學(xué)方面的師資力量相對(duì)薄弱，師資構(gòu)成參差不齊。大部分授課教師并未接受過(guò)系統(tǒng)的溝通能力培訓(xùn)，多依賴個(gè)人經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行授課，這在一定程度上影響了教學(xué)質(zhì)量。

3 醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的策略探討

3.1 轉(zhuǎn)變觀念，重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變是中國(guó)醫(yī)患溝通教育現(xiàn)狀改變的根本。醫(yī)學(xué)教育工作者需轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念、科學(xué)認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系，深刻領(lǐng)會(huì)到醫(yī)患交流是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的新要求，人文素質(zhì)教育是高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容。只有從意識(shí)上提升對(duì)醫(yī)患溝通教育的重視程度，才可能轉(zhuǎn)變長(zhǎng)期以來(lái)只注重訓(xùn)練學(xué)生執(zhí)業(yè)技能卻忽視溝通能力的現(xiàn)狀。“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式要求臨床醫(yī)學(xué)從觀念到實(shí)踐都要進(jìn)行變革，改變“看病不看人”的習(xí)慣，在臨床工作中做到心身兼治，而加強(qiáng)醫(yī)患交流是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵途徑。因此，應(yīng)在教學(xué)工作中融入“以人為本”的觀念，指導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以人為中心的服務(wù)意識(shí)，將醫(yī)患溝通的重要性貫穿教學(xué)始終。

3.2 早期接觸臨床

早期接觸臨床是指安排低年級(jí)醫(yī)學(xué)生以見(jiàn)習(xí)、觀摩等多種形式接觸臨床工作，旨在使學(xué)生盡早感知未來(lái)職業(yè)和工作環(huán)境，熟悉專業(yè)特點(diǎn)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與職業(yè)認(rèn)同感，并樹(shù)立臨床意識(shí)。早期接觸臨床是中國(guó)醫(yī)學(xué)教育與世界接軌的重要手段之一，也是貫徹落實(shí)教育部提出的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)要“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的號(hào)召[13-15]。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院與華西口腔醫(yī)學(xué)院均已開(kāi)設(shè)“早期接觸臨床”的臨床實(shí)踐類課程，內(nèi)容包括了解日常醫(yī)務(wù)工作流程、觀摩病房和門診的診療活動(dòng)、觀摩帶教老師如何與患者溝通交流等。在此過(guò)程中，帶教老師應(yīng)有意識(shí)地傳授醫(yī)患溝通知識(shí)及技巧，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)愛(ài)患者，并在條件允許的情況下，指導(dǎo)學(xué)生嘗試與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的問(wèn)診交流。這樣的實(shí)踐有助于醫(yī)學(xué)生及早樹(shù)立醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷意識(shí)，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系。調(diào)查研究顯示，早期接觸臨床的開(kāi)展是提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的有效途徑，對(duì)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生溝通能力的提高具有顯著的促進(jìn)作用[15]。

3.3 加強(qiáng)相關(guān)課程建設(shè)

目前大部分醫(yī)學(xué)院校已開(kāi)設(shè)了與醫(yī)患溝通密切相關(guān)的課程，包括醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)等。通過(guò)加強(qiáng)上述課程的建設(shè)與開(kāi)展，可提高學(xué)生的職業(yè)精神與人文素養(yǎng)，強(qiáng)化法律觀念，讓學(xué)生掌握醫(yī)患溝通必備的心理、法律、社會(huì)、人文等知識(shí)，從而可為醫(yī)患溝通教育奠定多方位的知識(shí)基礎(chǔ)[16-19]。而對(duì)于醫(yī)患溝通的課程，中國(guó)直到2000 年以后才有醫(yī)學(xué)院校逐步嘗試性開(kāi)設(shè)。在教材方面，自2003 年中國(guó)首部醫(yī)患溝通教材問(wèn)世以來(lái)，已有多部相關(guān)教材或書(shū)籍陸續(xù)出版。目前，已有普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《醫(yī)患溝通》[6]可供教學(xué)使用。因此，應(yīng)將醫(yī)患溝通課程作為臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的必修課常規(guī)開(kāi)設(shè)，進(jìn)一步明確教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)大綱，并建立規(guī)范的教學(xué)體系。

在教學(xué)形式方面，目前這些課程的教學(xué)體制仍側(cè)重于知識(shí)點(diǎn)的記憶，導(dǎo)致學(xué)生多以應(yīng)試的心態(tài)被動(dòng)學(xué)習(xí)，忽略了將知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐的重要性。這導(dǎo)致學(xué)生在未來(lái)的臨床工作中面臨醫(yī)患溝通難題時(shí)，難以將理論知識(shí)有效轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作，從而影響溝通效果。因此，在課程的建設(shè)與開(kāi)展過(guò)程中，應(yīng)注重將理論知識(shí)的傳授與能力培養(yǎng)相結(jié)合，通過(guò)實(shí)踐訓(xùn)練來(lái)整合理論知識(shí)，提升課程的實(shí)用性。在教學(xué)方法上積極增加以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、專題講座、小組討論法、角色扮演、案例教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）模擬教學(xué)、實(shí)踐訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)交流等多種方式，提高學(xué)生的課堂參與度，有助于其理解并親身體驗(yàn)、掌握溝通技能[20-23]。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院于2015 年開(kāi)設(shè)“醫(yī)患溝通訓(xùn)練課”，打破填鴨式的教學(xué)模式，以案例分析為中心，分小組進(jìn)行討論，通過(guò)SP 模擬教學(xué)讓學(xué)生在模擬的醫(yī)患交流場(chǎng)景下直接與SP 互動(dòng)，學(xué)習(xí)和體會(huì)溝通技能。自開(kāi)課以來(lái)，該課程深受學(xué)生們的歡迎與好評(píng)，取得了良好的教學(xué)效果。此外，還應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)的溝通教育師資隊(duì)伍建設(shè)，擴(kuò)大SP 的應(yīng)用范圍，并規(guī)范其選拔和培訓(xùn)制度[23]。同時(shí)，應(yīng)開(kāi)設(shè)整合性的模塊化課程，在基礎(chǔ)人文課程和臨床專業(yè)課程中穿插溝通教學(xué)內(nèi)容，并在臨床實(shí)踐階段進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，引導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)靈活應(yīng)用于臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)中。

結(jié)合臨床工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為溝通培訓(xùn)的重點(diǎn)應(yīng)放在以下幾方面：（1）如何在醫(yī)患意見(jiàn)分歧時(shí)給予正確指導(dǎo)以達(dá)成共識(shí)；（2）如何幫助患者理解診斷治療中的基本原則，甄別網(wǎng)絡(luò)、電視廣告中診療相關(guān)信息的真實(shí)性；（3）如何與不同年齡、家庭背景、受教育程度、生理心理特征的患者進(jìn)行溝通；（4）如何告訴患者壞消息，如何通過(guò)肢體語(yǔ)言等安慰患者；（5）鼓勵(lì)學(xué)生多閱讀醫(yī)學(xué)專業(yè)以外的書(shū)籍，以擴(kuò)大視野，廣泛學(xué)習(xí)人際溝通相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，包括非語(yǔ)言溝通、情感溝通、交際禮儀等[24-26]。

3.4 分層次培訓(xùn)，關(guān)注學(xué)生特點(diǎn)因材施教

研究表明，溝通能力可受年齡、性別、人格等多因素的影響[14]。蘇麗萍等[16]分析了不同年級(jí)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力差異，結(jié)果表明低年級(jí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力明顯存在欠缺，高年級(jí)醫(yī)學(xué)生雖然具有更強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力，但在人文關(guān)懷方面仍然不足。王傳明等[27]研究顯示高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的人格特點(diǎn)，如責(zé)任心和宜人性，對(duì)其醫(yī)患溝通能力具有重要影響；其研究還發(fā)現(xiàn)女性的醫(yī)患溝通能力顯著高于男性。因此，對(duì)于不同階段、性別及人格特征的醫(yī)學(xué)生，醫(yī)患溝通教育應(yīng)有不同側(cè)重。

美國(guó)根據(jù)不同學(xué)年分別制定了不同的溝通學(xué)習(xí)目標(biāo)與內(nèi)容：大學(xué)一、二年級(jí)的學(xué)生學(xué)習(xí)影響溝通的因素，熟悉溝通的內(nèi)容，掌握溝通的理論和技能；大學(xué)三、四年級(jí)的學(xué)生掌握臨床中的溝通困境，應(yīng)用策略和技巧，以及醫(yī)務(wù)人員之間的溝通等[23]。教學(xué)方法也根據(jù)不同年級(jí)采用不同形式。我國(guó)的本科醫(yī)學(xué)生在低年級(jí)階段主要學(xué)習(xí)大量的理論課程，與患者的接觸相對(duì)較少。因此，建議根據(jù)學(xué)生的年級(jí)、性別及性格特點(diǎn)，因材施教，取長(zhǎng)補(bǔ)短，采取相應(yīng)措施來(lái)提升他們的醫(yī)患溝通能力。在低年級(jí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)課程中，應(yīng)穿插進(jìn)行醫(yī)患溝通的教學(xué)，全面整合各類課程，并盡早讓學(xué)生接觸臨床，以樹(shù)立溝通意識(shí)。在臨床實(shí)習(xí)前，應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)；進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，各科室應(yīng)為學(xué)生提供針對(duì)性的指導(dǎo)，并鼓勵(lì)高年資規(guī)培生、研究生、進(jìn)修生等在實(shí)習(xí)帶教中積極言傳身教。此外，定期組織高低年級(jí)間的專題講座、座談?dòng)懻摰冉涣骰顒?dòng)，有助于實(shí)現(xiàn)傳幫帶的效果。

3.5 建立醫(yī)患溝通能力的考核機(jī)制

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)類考試偏重于專業(yè)能力的考核，而醫(yī)患溝通水平的評(píng)估則相對(duì)被忽視。建立規(guī)范的考核制度有助于督促學(xué)生重視并加強(qiáng)醫(yī)患溝通課程的學(xué)習(xí)，對(duì)于推動(dòng)教學(xué)改革也具有積極意義。帶教老師可根據(jù)考評(píng)結(jié)果分析學(xué)生溝通能力的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而針對(duì)性地輔導(dǎo)，以提高教學(xué)質(zhì)量。然而，醫(yī)患溝通能力的考核工作難度較大，需確保考核具有可行性、公正性，并能準(zhǔn)確反映學(xué)生的溝通水平，客觀指出其存在的問(wèn)題。國(guó)外醫(yī)學(xué)院校已建立了較為規(guī)范的醫(yī)患溝通教學(xué)評(píng)估體系，如采用SEGUE Framework、卡爾加里-劍橋觀察指南等測(cè)評(píng)量表，或標(biāo)準(zhǔn)化患者考試、教師觀察等方式來(lái)評(píng)估學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。相比之下，中國(guó)在這方面的考核評(píng)價(jià)機(jī)制尚顯薄弱，已有學(xué)者借鑒國(guó)外量表進(jìn)行了相關(guān)研究探索，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)和完善[25-27]。

3.6 加強(qiáng)綜合素質(zhì)培養(yǎng)，提升崗位勝任力

有效的醫(yī)患溝通需要以扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)為支撐。醫(yī)生自身的綜合素質(zhì)不足也是導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙的因素之一[28-29]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生具備精湛的醫(yī)術(shù)、良好的醫(yī)德、出色的溝通能力和對(duì)醫(yī)療法律法規(guī)的熟知。在專業(yè)技術(shù)方面，應(yīng)督促學(xué)生努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，熟練掌握基本操作技能，積極向資深醫(yī)生學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好的臨床思維，為與患者及家屬的溝通做好充分準(zhǔn)備。在職業(yè)道德方面，應(yīng)建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)控制度，有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行人文素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育，幫助學(xué)生樹(shù)立良好的職業(yè)形象。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，提升他們的崗位適應(yīng)能力，對(duì)醫(yī)患溝通教育具有重要的促進(jìn)作用。

綜上所述，醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動(dòng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生必備的核心臨床技能之一。醫(yī)患溝通是一門需要技巧和經(jīng)驗(yàn)積累的藝術(shù)，應(yīng)在本科階段盡早進(jìn)行相關(guān)的能力培養(yǎng)和訓(xùn)練。提高醫(yī)患溝通能力的關(guān)鍵在于學(xué)會(huì)傾聽(tīng)、增強(qiáng)表達(dá)能力和建立信任。為了提升中國(guó)醫(yī)學(xué)本科生的醫(yī)患溝通能力，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)高度重視這一技能的培養(yǎng)，逐步完善和更新教育及考核體系，增加相關(guān)教學(xué)內(nèi)容和考核比例，并逐步將其納入不同學(xué)科和專業(yè)內(nèi)容的講授中。同時(shí)，醫(yī)患溝通能力的提高也是全方位育人的一個(gè)方面，應(yīng)與提高專業(yè)技能、人際交往與合作能力、終身學(xué)習(xí)與創(chuàng)新的理念、應(yīng)對(duì)挫折的能力以及處理突發(fā)事項(xiàng)的技能等人文精神同步培養(yǎng)。這些方面可以相互交叉、逐漸滲透于教學(xué)過(guò)程中。相信未來(lái)我國(guó)將更加重視本科教學(xué)中的醫(yī)患溝通教育，積極探索教學(xué)方式和考核制度的改革，建立起層次分明、體系完整的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，以提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，有助于改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境。