內(nèi)科臨床教學(xué)開展計劃-實施-研究-處理的價值分析

王惠娟 張偉強(qiáng)

護(hù)理實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂中走向臨床工作的過渡階段，是將理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)[1]。但隨著人們生活水平的提高，法律意識的增強(qiáng)，越來越多的患者拒絕配合教學(xué)工作，其次在真實患者中開展的教學(xué)引起的醫(yī)療糾紛也時而被報道，導(dǎo)致臨床教學(xué)工作陷入困境[2]。因此，如何提高護(hù)生在實習(xí)期間的綜合能力、與患者溝通交流能力是目前護(hù)理教學(xué)質(zhì)量管理的研究熱點。內(nèi)科學(xué)教學(xué)具有教學(xué)內(nèi)容多、專業(yè)性強(qiáng)等特點，該學(xué)科不僅與多門基礎(chǔ)教學(xué)相聯(lián)系，同時和包含多種疾病類型的知識，內(nèi)科護(hù)理教育教師不僅需要與護(hù)生講授理論知識，同時又需要培養(yǎng)護(hù)理人員臨床實踐技能，教學(xué)難度較大[3]。若僅對內(nèi)科教學(xué)護(hù)士實施傳統(tǒng)的教學(xué)方式，不僅難以調(diào)動護(hù)生學(xué)習(xí)主動性和積極性，枯燥乏味的學(xué)習(xí)也容易導(dǎo)致護(hù)生對護(hù)理職業(yè)產(chǎn)生排斥[4]。PDSA 循環(huán)（plan-do-study-act，PDSA）管理包括計劃-實施-研究-處理4 個管理內(nèi)容，該理念作為螺旋式上升管理理念，在國內(nèi)外醫(yī)院的日常管理中得到了較為廣泛的應(yīng)用，是持續(xù)改進(jìn)院內(nèi)管理問題的重要手段[5]。本次研究將PDSA循環(huán)應(yīng)用于內(nèi)科臨床教學(xué)中，并對該教學(xué)方式的效果進(jìn)行評價，以期為內(nèi)科護(hù)生的臨床教學(xué)改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2022 年7 月在某市甲等醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)的護(hù)生80 名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為高中起點三年制護(hù)生；（2）首次參加內(nèi)科護(hù)理實習(xí)；（3）護(hù)生簽署知情同意書，并經(jīng)過校內(nèi)以及院內(nèi)相關(guān)部分同意；（4）在校期間表現(xiàn)良好，未存在曠課、逃課、遲到、早退、記過等不良情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未全程參與本次研究者；（2）中途轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出內(nèi)科實習(xí)者；（3）在研究干預(yù)期間請假時間≥7 d；（4）不配合教師完成教學(xué)者。將2021 年7 月—2022 年1 月實習(xí)的護(hù)生作為對照組（n=40），2022 年2—7 月實習(xí)的護(hù)生作為觀察組（n=40），本次研究經(jīng)過濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，比較2 組護(hù)生一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 對照組和觀察組護(hù)生一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)教學(xué)。教學(xué)前，護(hù)生對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行自主見習(xí)。教學(xué)中，帶教老師按照實習(xí)大綱要求以及課件的形式對護(hù)生進(jìn)行帶教，給予護(hù)生20 min 簡要回顧本次教學(xué)前需要學(xué)習(xí)的疾病類型，隨后帶領(lǐng)護(hù)生進(jìn)入病房進(jìn)行床邊教學(xué)，教師首先對相關(guān)疾病的操作進(jìn)行示范，主要包括采集患者病史以及體格檢查，操作完畢后，要求學(xué)生進(jìn)行相關(guān)操作，并對其錯誤進(jìn)行點評與糾正，學(xué)生操作完畢后帶教老師引導(dǎo)學(xué)生對患者的輔助結(jié)果和收集的資料進(jìn)行分析，并針對疾病的診斷給予相應(yīng)的診療方案。教學(xué)后，要求學(xué)生根據(jù)內(nèi)科學(xué)教材以及筆記進(jìn)行自主復(fù)習(xí)。

1.2.2 觀察組

實施PDSA 循環(huán)教學(xué)。

1.2.2.1 計劃（P）

借助釘釘軟件平臺在課前完場線上內(nèi)科學(xué)課件的上傳，并對學(xué)生問卷調(diào)查收集過程中可能遇見的問題進(jìn)行統(tǒng)計。組織帶教老師根據(jù)收集的問題進(jìn)行機(jī)體備課并召開座談會分析問題的原因，制定階段性的教學(xué)計劃。

1.2.2.2 實施（D）

按照階段性的教學(xué)計劃對護(hù)生進(jìn)行教學(xué)。在教學(xué)前，引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行對本次教學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。在教學(xué)中，通過課前測試檢驗護(hù)生對預(yù)習(xí)知識的掌握情況，帶教老師根據(jù)護(hù)生課前的檢驗情況，對相關(guān)疾病的操作進(jìn)行示范，主要包括采集患者病史以及體格檢查，操作完畢后，選取護(hù)生進(jìn)行技能操作，對操作進(jìn)行點評，根據(jù)病例的情況進(jìn)行研討，針對疾病的診斷給予相應(yīng)的診療方案。課后，帶教老師在釘釘軟件中發(fā)布現(xiàn)在作業(yè)，在護(hù)生完成后對其作業(yè)進(jìn)行評價，同時將教學(xué)觀察中患者的病例資料發(fā)送給護(hù)生，使護(hù)生能夠及時了解患者疾病的轉(zhuǎn)歸和出院診斷，使護(hù)生能夠全面掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。

1.2.2.3 研究（S）

每次課堂教學(xué)結(jié)束后，帶教老師在釘釘平臺上發(fā)布對本次帶教的心得，護(hù)生則可以在平臺上反饋自身對疾病的疑惑和對相關(guān)知識點的看法，與帶教老師進(jìn)行積極互動。每個章節(jié)結(jié)束后，帶教老師對護(hù)生進(jìn)行操作技能考核，主要考核內(nèi)容包括護(hù)生對患者病史采集和體格檢查，并進(jìn)行階段性的測試，根據(jù)測試的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，找出與預(yù)期結(jié)果的差異并分析存在的問題。

1.2.2.4 處理（A）

根據(jù)測試階段中的問題，召開帶教老師座談會，深入探討問題的改進(jìn)方法并為下一階段的帶教方案提出改進(jìn)策略。實習(xí)過程中每完成一次循環(huán)均能夠改善帶教方式的不足，取得一定的教學(xué)進(jìn)步。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考試成績

按照測試內(nèi)容以及培訓(xùn)大綱要求由院內(nèi)護(hù)理部統(tǒng)一制定考試問卷，均采用百分制進(jìn)行測評，得分越高提示護(hù)生成績越好。

1.3.2 批判性思維能力

采用由中國香港彭美慈教授與多名護(hù)理專家共同修訂而成的評判性思維能力量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV）[6]對護(hù)生的評判思維能力對護(hù)生進(jìn)行評價。該量表主要包含7 個維度：尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)能力、評判性思維的信心、求知欲、認(rèn)知成熟度，采用6 級評分法評分，總分為70～420 分，得分越高提示護(hù)生評判思維能力越好。

1.3.3 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力

采用自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評定量表[7]（self-rating scale of self-directed learning，SRSSDL，SDL）。研究顯示各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.71～0.79，具有較好的信效度。該量表主要包括5 個維度：學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評價、人際關(guān)系技能，其中低水平為60～140分，中等水平為141～220 分，較高水平為221～300 分，得分越高提示護(hù)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組護(hù)生考試成績比較

培訓(xùn)前，2 組護(hù)生考試成績得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，2 組護(hù)生考試成績得分與培訓(xùn)前比較均有所提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 對照組和觀察組護(hù)生考試成績比較（分，）

表2 對照組和觀察組護(hù)生考試成績比較（分，）

2.2 2 組護(hù)生CTDI-CV 評分比較

培訓(xùn)前，2 組護(hù)生CTDI-CV 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，2 組護(hù)生CTDI-CV 評分均有所提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 對照組和觀察組護(hù)生CTDI-CV 評分比較（分，）

表3 對照組和觀察組護(hù)生CTDI-CV 評分比較（分，）

2.3 2 組護(hù)生SDL 評分比較

培訓(xùn)前，2組護(hù)生SDL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后，2 組護(hù)生SDL 評分與培訓(xùn)前比較均有所提高，且觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 對照組和觀察組護(hù)生SDL 評分比較（分，）

表4 對照組和觀察組護(hù)生SDL 評分比較（分，）

3 討論

3.1 PDSA 循環(huán)能提高護(hù)生考試成績

本次研究結(jié)果顯示：培訓(xùn)后，觀察組考試成績得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。分析其原因在于：PDSA 循環(huán)教學(xué)方式應(yīng)用了先進(jìn)的科學(xué)理念和處理方法，并將其貫穿于整個內(nèi)科學(xué)護(hù)生的教學(xué)過程中，在每個護(hù)理教學(xué)結(jié)束后對教學(xué)中的不足進(jìn)行指出與改正，運用不斷循環(huán)的方式，使PDSA 循環(huán)教學(xué)方式更加完善[8]。PDSA 教學(xué)能夠使護(hù)生與教室發(fā)現(xiàn)自身學(xué)習(xí)和教學(xué)中存在的問題，不僅注重課后評估，同時也注重課前計劃和預(yù)防帶教過程中的實時監(jiān)控。此外該教學(xué)方式也轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)教學(xué)理念，充分借助于信息化教學(xué)手段以及網(wǎng)絡(luò)交流平臺的優(yōu)勢，對課堂時間進(jìn)行高效的利用，為護(hù)生提供了開放、自由、多元化的學(xué)習(xí)環(huán)境，整體教學(xué)的設(shè)計以及教學(xué)的實施更加符合護(hù)生的個體實際，因此在教學(xué)過程中護(hù)生的考試成績能夠得以快速提高。

3.2 PDSA 循環(huán)能提高護(hù)生評判性思維能力

評判性思維是對信息采納做出回應(yīng)與反思的過程，護(hù)生的評判性思維能力是在教育的引導(dǎo)下逐漸提高與培養(yǎng)的[9]。內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜、繁重，且課程時間相對較短，而傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)多以“傳幫帶”形式進(jìn)行干預(yù)，無成熟的教育理論體制，護(hù)生只能被動地接受知識，無法滿足內(nèi)科教學(xué)需求[10]。本次研究將PDSA 循環(huán)應(yīng)用與內(nèi)科護(hù)生教學(xué)中，研究結(jié)果顯示：培訓(xùn)后，觀察組評判性思維能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。該研究結(jié)果與葛子濟(jì)[11]等一致。在本研究中，PDSA 循環(huán)教學(xué)設(shè)計以護(hù)生作為中心，打破傳統(tǒng)課堂約束，將網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)充分融合在教學(xué)過程中，使學(xué)習(xí)過程更加有趣，有效滿足護(hù)生個性化的學(xué)習(xí)需求。在教學(xué)過程中，帶教來時與護(hù)生之間進(jìn)行多維度的探討機(jī)會較多，在該思維的不斷碰撞下，使學(xué)生獨立思考的能力逐漸提高，使護(hù)生在面對疑問時，能夠從多個角度分析問題，逐步分析出符合科學(xué)、高效的解決問題方法[12]。此外，PDSA循環(huán)屬于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理工具，能使教學(xué)過程更加靈活，使學(xué)生在實習(xí)過程中遇到問題時不在盲從經(jīng)驗，而是運用循證醫(yī)學(xué)的觀點和科學(xué)的思維方法，收集相關(guān)文獻(xiàn)資料，攝取其中經(jīng)驗，使思維評判能力得以提高。

3.3 PDSA 循環(huán)能提高護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力

自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的提高能夠使護(hù)生在沒有帶教老師的指導(dǎo)下對護(hù)理問題進(jìn)行獨立思考，開展高質(zhì)量的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)[13]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高與完善，知識更新的速度也逐漸增快，因此帶教老師在傳授知識時無法做到面面俱到，因此培養(yǎng)護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，促進(jìn)護(hù)生開展多層次的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)，使護(hù)生成為學(xué)習(xí)的管理者[14]。本次研究將PDSA 循環(huán)應(yīng)用與內(nèi)科護(hù)生教學(xué)中，研究結(jié)果顯示：觀察組自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因在于：在傳統(tǒng)教學(xué)中，護(hù)生多為被動學(xué)習(xí)，實習(xí)過程中“看”和“聽的過程遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于“說”和“做”的過程，導(dǎo)致護(hù)生對實習(xí)的興趣不高，自然學(xué)習(xí)能力也不足[15]。PDSA 循環(huán)將護(hù)生從知識的接受者轉(zhuǎn)化為知識的發(fā)現(xiàn)者與探索者，并在護(hù)生的教學(xué)過程中建立線上教學(xué)交流平臺，為護(hù)生提供了豐富的學(xué)習(xí)資源，使護(hù)生能夠充分利用休息時間進(jìn)行獨立學(xué)習(xí)，對自身的知識漏洞進(jìn)行及時的查漏補(bǔ)缺[16]。通過PDSA 循環(huán)在教學(xué)過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題以及解決問題，促進(jìn)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力不斷提升，此外具相關(guān)研究表示，隨著護(hù)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的提高護(hù)生在課后更加愿意參與到知識點的學(xué)習(xí)中[17]。

綜上所述，通過在內(nèi)科教學(xué)中應(yīng)用PDSA 循環(huán)干預(yù)模式，護(hù)生的考試成績、評判思維能力和自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力均有所提高，因此在內(nèi)科臨床教學(xué)開展計劃-實施-研究-處理是顯效、積極的，為教育者提供了一種可靠的教學(xué)策略，有助于提升教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的整體學(xué)習(xí)體驗。