海軍基層部隊軍醫住院醫師外科規范化培訓現狀和對策

王偉軍 孫強 姚駿

以往基層部隊通過短期培訓等方式加強海軍基層軍醫畢業后教育，然而該模式過于偏重理論，而對臨床應用要求少[1]。絕大多數海軍基層軍醫從軍醫大學本科畢業后就來到基層開始工作，缺乏住院醫師外科規范化培訓（簡稱住培）的系統訓練[2]。為提高海軍基層衛生人員的臨床水平，自2019 年3 月起，基層軍醫被逐步送往上級醫院開展住院醫師規范化培訓。訓練傷、急腹癥等部隊官兵常見外科問題是基層軍醫日常工作中遇到最多的情況，因此外科方面的規范化培訓應是該類人員培訓的重點。本研究采取問卷調查的方式，調查海軍基層部隊軍醫住培的實施現狀，就住培實施中的問題進行了初步分析，從而為以后培訓的順利開展提供對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取上海長征醫院2019 年8 月—2021 年8 月參加外科住院醫師外科規范化培訓的基層部隊軍醫76名，男性70 名，女性6 名，年齡23～35 歲,平均（28.4±2.6）歲，納入標準：（1）參加住培的時間均不少于半年；（2）基層工作時間＞1 年。排除標準：（1）工作沖突無法全程參與研究；（2）未獲得醫師資格證書。

1.2 方法

通過自擬的調查問卷，采用描述性的分析方法，了解住培人員對住培各方面的滿意情況，問卷主要就住培基地的管理、住培提供的學習條件、培訓開展的情況以及帶教的情況等方面設計各個指標。分析住培人員的培訓效果，主要從理論知識、臨床思維、臨床操作、醫患溝通、臨床科研等方面進行分析。

1.3 統計學處理

本次研究所獲取的數據采用SPSS 25.0 統計學軟件進行統計處理，計量資料以（）表示，計數資料以n（%）表示。

2 結果

2.1 總體情況

總發放問卷76 份，收回76 份，問卷回收率為100%，回收來的調查問卷均為有效問卷。問卷結果顯示，對象中有26 名于2019 年開始住培，25 名于2020 年開始住培，25 名于2020 年開始住培，其中男75 名，女1 名，均為本科學歷。

2.2 住培滿意度

分別有96.05%和98.68%的對象對住培基地院、科室組織管理較滿意；86.84%的對象認為住培方案的制定合理，其余13.16% 不滿意的對象主要觀點為三級學科的輪轉應結合自身制定方案；分別有97.37%和94.74% 的對象認為住培床位和病種能滿足學習需要；外科住培的帶教師資均為高年資主治醫師及以上，符合住培要求。在教學培訓的活動方面，有82.89%表示認可，其中滿意度一般的對象中，35 名認為臨床工作量大，其余2 名認為活動時間需調整；多達92.11%受調查對象認為需增加臨床操作的機會。帶教方面，分別有88.16%、85.53%、69.74%以及96.05%的受調查者對教師的理論、操作、帶教和醫德方面持肯定意見，見表1。

表1 76 名基層部隊軍醫的住培滿意度情況[名（%）]

2.3 住培效果

經培訓，受調查者認為在臨床思維（78.95%）、醫患溝通（76.32%）方面能力得到提高而感到滿意的比例最大。而臨床科研方面有88.16%的對象對能力提升不滿意，見表2。

表2 76 名基層部隊軍醫對住培效果的滿意度[名（%）]

3 討論

3.1 海軍基層部隊軍醫培訓需求

海軍在遂行任務時遠離后方基地，加大了傷病員后送的難度，因此需要艦艇軍醫獨立解決傷員的問題[3]。平時海軍基層軍醫主要負責基層官兵常見病及多發病的診治，開展基層衛生防疫和健康教育等工作，需要通過住培使基層軍醫掌握多系統常見病的診療[4]。對于戰時短時間內大量傷員的應急處理，基層軍醫需要有外科創傷處理和急救能力，戰斗應激綜合征比例的增多也要求其對心理醫學保障有所認知[5]。基層部隊常見的B 超、便攜式X 線檢查機等設備也需要基層軍醫掌握與使用[6]，因而通過住培鍛煉海軍基層軍醫的綜合能力十分必要。畢業后通過規范化培訓掌握實踐技能的效果已被外國軍醫培養以及全世界地方醫生培養所驗證[7]。美軍部隊軍醫自醫學院校畢業后均參加醫師教育計劃，通過3～7 年的培訓以及伴隨終生的繼續醫學教育、晉升前任職教育等[8]，使軍醫更好地參與到衛勤保障任務中[9]。通過住院醫師規范化培訓，使醫學生平穩地過渡到臨床醫生的工作中，幫助其建立起準確、縝密的臨床思維，促進理論知識向臨床實踐轉化，因而住院醫師外科規范化培訓為海軍基層軍醫正式服務基層官兵前的必經階段[10]。海軍基層部隊在軍醫執行任務方面可以看作為功能社區，考慮到其多樣性，例如潛艇、水面艦艇以及岸防部隊基層工作環境和戰場環境不盡相同[11]，戰士多發疾病和戰創傷類型也有所區別，但基層軍醫對官兵的醫療服務多以常見病處理、戰創傷救治為主[12]，從上述角度考慮，外科住培相比更為細化的專科醫師更占優勢。海軍基層官兵就診首先接觸到的便是海軍基層，作為初級衛生保健的提供者，合理利用外科住培的醫療資源提升臨床本領，服務海軍基層部隊具有重要意義。研究發現，水面艦艇部隊官兵常見病中，發病率最高的依次為呼吸系統疾病、外傷、消化系統疾病、皮膚病以及口腔疾病[13]。戰時對各種戰創傷的處理對海軍軍醫提出了更高的綜合素質要求。

3.2 海軍基層軍醫住培的現狀

近年來，海軍基層軍醫培訓已制度化展開，住院醫師規范化培訓是基層軍醫能力、素質進一步滿足未來海軍基層需要的重要環節。住培參照上海市住院醫師外科規范化培訓要求開展，管理、考核以及取得國家住培合格證方面均與上海市規定一致[14]。利用社會資源也是外軍的常用做法，例如美軍外科軍醫為保持專業操作的熟練性經常需利用社會醫療資源[15]。考慮到部隊官兵以青壯年為主，慢病的發生率低，平、戰時的疾病嚴重程度不同，海軍基層軍醫住培與一般住培側重點需有所區分[16]。海軍基層軍醫住培時間為28 個月，在地方36 個月住培的基礎上減少了社區實踐、兒科的時間，同時延長了外科、急診、骨創和麻醉等科室的輪轉時長，從而有助于海軍基層軍醫增強急救、戰創傷的救治能力，同時通過增加門診觀摩，幫助其增加常見病和多發病的診斷經驗[17]。考慮到海軍基層部隊的軍醫人員編制緊缺，住培時間長會降低基層部隊送學意愿；另一方面，住培時間的縮短難以保障培訓質量，影響軍醫后續服務保障海軍基層部隊的質量，住培時間影響到海軍軍醫住培的持續開展。海軍基層平時并不需要基層軍醫滿編在位，因而將海軍軍醫住培輪轉同“集中管理，派出保障”模式相結合可以最大限度發揮軍醫的效率[18]。

3.3 海軍基層軍醫住培中存在的問題

在海軍基層軍醫住培訓練中，新入職軍醫（住院醫師）臨床操作受限制，考慮到現階段國內的醫療環境較為復雜，醫患關系不夠和諧，患者自我意識強等因素，住院醫師操作的機會少，很少能完成獨立的操作性診治和管理，這使住培時實踐能力培養的進程減緩[19]。同時，大型醫院的臨床任務重，軍醫住培學員多為本科學歷，學習能力較弱，理論學習、臨床實踐與科研難以做到完美協調。入科后學員有具體分管的患者床位，在患者數量日趨增多的醫療環境下，其在規定的上班時間之余常常要面對加班，一定程度上影響到了科研、理論知識的學習。住培方案難以兼顧個體也是影響培訓效果的一個因素，培訓基地安排所有住培學員都是統一輪轉的，而在學員自身感興趣的科室方面照顧較少。考慮到有些非應屆生在某些科室已輪轉過，臨床經驗的個體差異需要個體化的住培方案相匹配。帶教老師對學員的關注程度，教學任務的落實等也存在問題。臨床醫生擔負著醫、教、研工作，其中有的帶教老師浮于形式，應付帶教流程，為規避醫療風險，有時帶教會減少學員的臨床操作，降低了住培效果。

目前，海軍基層軍醫的住培形式多為脫產在三甲醫院進修，培訓時間較短，且網絡函授等遠程教育模式下的培訓較少，綜合比較海軍基層軍醫和地方住培，前者存在參與程度較低、培訓時間短，住培科目與海軍基層官兵需要不完全適應，培訓模式單一以及現有評價指標難以完全反映海軍基層住培效果等問題。部分軍醫培訓缺少制度性保障，成長路徑難以與海軍基層需要相符合，外科住培實踐操作的缺乏是外科住培綜合素質難于提升的一項重要原因。海軍基層醫師在軍醫大學畢業后參加的規范化培訓，相比外國軍醫及地方醫師通行的繼續醫學教育以及職務晉升前規范的任職教育，學員在建立臨床思維以及醫學理論知識向臨床實踐轉化等方面稍顯不足。

海軍此次住培細則，如病種與基本技能等多數參考上海市住培，海軍不同崗位基層軍醫的規范不完全相同，容易造成住培目標和實際需求脫節，更難以突出海軍特色。例如艦艇軍醫對超聲檢查技術的熟練操作要求高（這有助于其判斷出海期間戰士們的傷情），但和所有住培人員一樣的是，目前超聲科輪轉僅設置2 周，與其類似的胸腔閉式引流、氣管切開和插管和血管穿刺等也很難以在住訓中熟練掌握。外科住培需要輪轉的科室多，手術多，多數科室需輪轉1 個月以上，部分住培生認為帶教內容雖然實用性強，缺乏自身實踐很難領悟。局限于個別醫院也會帶來科室病種單一，比如腫瘤多、常見病或多發病少。部分海軍軍醫對全科醫生不能同專科醫生相加畫等號這一問題未清晰認識，不切實際地想要短期深入掌握所輪轉科室的各類疾病，未能發掘全科醫生相對專科醫生的獨特優勢。住培的主要目的是在臨床管理患者的過程中建立并完善臨床思維，打好建立臨床思維的基礎，幫助自身從醫學院校畢業生順利過渡到臨床醫生，并對后期自主學習海軍基層醫學知識起到有效幫助。海軍基層部隊軍醫的三基知識掌握不牢，對海軍基層常見臨床癥狀的鑒別診斷以及相關疾病的病因、檢驗項目和治療等理解不夠透徹，是其在海軍基層部隊遇到復雜病情難以及時處置的主要原因。部分海軍基層軍醫住培時存在外科基本操作掌握不夠熟練、與上下級溝通不夠通暢、服務患者理念不夠強等問題。

3.4 問題對策及思考

3.4.1 探索模擬病人、模擬技術在住培訓練中的應用

臨床操作的熟練與否關系到住培質量，可以安排專業的指導教師，鼓勵學員多進入臨床技能實驗室練習，考核過關后才準許參加入科后的培訓。通過結合海軍基層部隊實際需要，合理設置外科操作的短期培訓班，重點掌握海軍基層官兵實際需要的外科實用技能，從而最大限度地彌補住培時間短帶來的缺點。

3.4.2 提高帶教老師的教學意識、教學素養

通過崗前培訓，持證上崗的方式提高教學積極性，采用標準化的教學督導機制，以及相關激勵措施，促進臨床教學水平的進步。加強學員醫患溝通能力及其人文素質的培養也必不可少，醫患溝通在醫療過程中扮演了重要的角色，學員不僅要掌握溝通的技巧，也要從同理心和人文關懷中深刻體會作為醫務工作者的責任，要教育學員真切地關心和尊重患者，為培養成為優秀的醫生打牢基礎從培訓方案的角度考慮。要按照住培學員的臨床經驗、專業傾向等制定個體化的培訓細則，以便提高培訓效率，符合學員個人發展規劃。但也不能忽視總體住培的效果，可通過統一考核，嚴格規范臨床操作等方法提高外科住培的整體效果。

3.4.3 重視外科住培基地培訓制度建設

教學督導在培訓各環節必不可少，培訓基地領導層層負責，住培秘書協同負責外科住培計劃的落實，在帶教老師安排、住培實施、考試等方面嚴格要求，審核住培登記冊，督導帶教教學，規范出科考核以及出勤管理等。通過專家和行政的兩級督導，確保各項措施、計劃的落實。

海軍基層軍醫的優質醫療保障是今后現代化戰爭的重要保障，其救治能力也是戰斗力的關鍵部分，住培作為海軍基層軍醫成長體系中不可或缺的一部分，目前還存在操作機會少，理論學習和科研不能協調，缺乏個體化目標，教學效果不足等問題，需要加強學員的技能培訓和人文教育，提高帶教的教學能力，嚴格教學督導，需要在實踐中不斷優化海軍基層軍醫住培方案，探索出有利于海軍基層軍醫成長、更好滿足部隊需求的道路。