CBL聯合PBL教學法在兒科臨床見習中的應用

朱冬卉 齊玲 林冬云 王笑飛

臨床見習是醫學理論教學與臨床實踐之間的橋梁，也是醫學生向“準醫生”轉變過程的重要環節。傳統的醫學生臨床見習是以“教師”為中心，以知識點講授、灌輸為主[1]。隨著醫學的發展和國家醫學教學改革的不斷深化，這種傳統的教學模式已不能滿足兒科學發展的需要。為了適應“新醫科”的“新要求”，達到醫學人才培養的目標，以崗位勝任力為指引，以“學生為中心”模式能更有效地訓練學生的臨床思維和自主學習能力。但是在臨床見習中如何實施尚屬未知。案例教學法（case-based learning，CBL）是臨床教學中非常重要的教學形式之一，以臨床病例為“抓手”，教師來引導，以學生為教學活動的中心，引導學生如何從理論知識出發來解決臨床實際問題，逐步培養學生對于復雜臨床問題抽絲剝繭的分析能力，對學生臨床思維的培養非常有益[2]。以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）是一種以臨床實際存在的問題為導向、以學生小組討論-分析問題-解決問題的開放式教學模式，有利于學生的自學能力以及團隊協助能力的提升[3]。本研究在兒科臨床見習中采取CBL 聯合PBL 教學法的教學模式，結合教學效果進行分析，為醫學生本科臨床見習提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年9 月—2021 年1 月廣州醫科大學62 名臨床醫學本科生為研究對象，其中2016 級臨床醫學本科學生30 名為對照組，男17 名，女13 名，年齡20～22 歲，平均（21.72±1.01）歲。2017 年臨床醫學本科生32 名為觀察組，男17 名，女15 名，年齡21～23 歲，平均（22.76±0.77）歲。納入標準：（1）2016 級、2017 級廣州醫科大學臨床醫學專業本科生；（2）臨床理論課及見習均在廣州醫科大學附屬第六醫院。排除標準：（1）非臨床醫學專業學生（包括兒科班）；（2）臨床見習缺課率＞20%。2 組學生一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統的臨床見習模式，由臨床經驗豐富的4 名醫師負責講授及帶教。傳統的兒科見習共28 個學時，分為7 次進行，每次4 學時，以“教師為主體，講授為中心”，在見習課上，帶教老師引導學生去病房查看患者，做病史采集及行體格檢查，再回教室講授該患者所患疾病相關的內容。

觀察組則采用CBL 聯合PBL 教學法。CBL 聯合PBL教學法的設計與實施將獨立的7 次見習課改為2+2+3 模式，即由CBL 教學法病例1（2 次見習課，間隔1 周）；CBL 教學法病例2（2 次見習課，間隔1 周）；PBL 教學法病例1（3 次見習課）組成。為此需要完成臨床案例設計、教師培訓及學生培訓，具體內容如下：

1.2.1 CBL 聯合PBL 教學法臨床案例設計

CBL 教學法病例1：選取兒科最常見及最多發的疾病——社區獲得性肺炎。該疾病常年占據兒科住院病例的60%以上，兒科見習安排在第4 季度，該時間段社區獲得性肺炎發病率更高，一般可占住院患者人數的80%，病例來源充足。

第1 次見習課，小組進行病史采集，授課教師負責記錄、指導與點評（重點指出問診過程中存在的問題，穿插問診技巧、溝通技巧及人文關懷等教育）。小組課余時間追蹤觀察患者的病情進展、檢驗檢查結果及治療情況，完成小組病例討論報告，每人撰寫1 份完整病歷。

第2 次見習課，小組講述對整個治療過程的看法或者疑問，授課教授從旁引導及解答，加入社區獲得性肺炎最新指南解讀，引導學生延伸課外知識。課后上交小組討論報告及完整病歷，學生及帶教老師分別填寫相關評價表。

CBL 教學法病例2：開展方式同CBL 教學法病例1，區別在于選取病例為暫時診斷不明的病例，如發熱查因或腹痛查因，選取這種病例是為了更好地訓練學生的臨床思維能力，對于未明確診斷病例如何通過詳細的問診、體格檢查及相關檢查獲得線索，如何選擇及調整治療方案。

PBL 教學法案例：由具有PBL 教學法病案撰寫資格的教師筆編寫，按PBL 教學法課程三幕編排供臨床見習使用。PBL 教學法見習帶教由具有PBL 教學法授課資格的帶教老師主導，分3 次課完成，第3 次課上要求學生用思維導圖來總結歸納整個病例的相關知識。學生填寫評價表，教師對PBL 教學法進行反饋及總結。

1.2.2 帶教老師培訓

在臨床見習開始之前，對帶教老師進行多輪集體備課，轉變帶教老師的教學理念及傳統教學思維模式，盡量轉變傳統的“灌輸式、講授式”教學，鼓勵學生主動發言，提出問題并協助學生解決問題。在教學過程中，帶教老師僅提供幫助而不直接給出答案，在每節課，帶教老師發言的時間盡量控制在10 min 以內，帶教老師從教學的主導者轉變為協助者，讓學生主動發言，表達自己的看法，提出疑問并做出思考，充分發揮其主動性。

1.2.3 學生培訓

在第1 次課中，把學生每3～4 人分為1 個小組，向學生講述CBL 聯合PBL 教學法，使學生充分了解該教學模式的流程，并把學生按照3～4 人1 組進行分組，每名老師負責2～3 組，通過廣州醫科大學超星學習通平臺或者微信群發布相關信息及解答學生的疑問。

1.3 觀察指標

（1）實施效果評估：由帶教老師對于學生整個臨床見習階段總體表現的評判，包括平時成績（見習成績）及理論考試成績（試卷）。（2）追蹤了解2 組學生考研及畢業后參加住院醫師規范化培訓選擇的專業方向。（3）在見習結束后通過問卷調查的方式，記錄觀察組學生對見習模式滿意度、PBL 教學法病例設計、小組討論氣氛、課后作業占用時間4 個方面的反饋。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計數資料以n（%）表示。計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 2 組平時成績和理論考試成績對比

觀察組的平時成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組理論考試成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組平時成績和理論考試成績對比（分，）

表1 對照組與觀察組平時成績和理論考試成績對比（分，）

2.2 2 組執業選擇比較

觀察組學生有3 人（9.38%）考取了兒科專業研究生，有1 人（3.13%）住培選擇兒科專業，較對照組實現了零的突破。

2.3 觀察組學生對見習模式的問卷調查結果

在見習結束后對觀察組學生進行問卷調查，共回收32 份問卷。其中對于新的見習模式的滿意度調查，學生表示“滿意及收獲良多”的有25 份（78%），“比較滿意”6份（19%），表示“收獲不多”1 份（3%）；對于PBL教學法中的病案設計，學生認為“設計合適”的30 份（94%），覺得“設計過于簡單”2 份（6%）；關于小組討論氣氛，學生覺得“氛圍比較熱烈”的有27份（85%），覺得“氛圍沉悶”有3 份（9%），覺得“一般、無感”有2 份（6%）；關于課后作業占用的時間，學生認為“占用過多”的有15份（47%），認為“適中”的有14份（44%），認為“過少”有3 份（9%）。

3 討論

臨床見習是醫學生從學生走向醫生、從學校走向醫院的橋梁，是理論與臨床相結合的過程。特別是對于臨床醫學專業的學生來說，臨床見習顯得尤其重要，是對下一步臨床實習工作的預習。傳統的課堂教學方法是以教師課堂灌輸知識為主，重在“教師教”“學生記”，教師是教學過程的中心，這似乎是最經濟、最直觀的理論授課方式，但是傳統的課堂教學方式缺乏針對性和實踐性，限制了學生自我發揮的空間，不利于學生的臨床思維能力、溝通能力及團隊協助能力的發展提升[4-5]。醫學是實踐科學，臨床見習更是為了使學生們更好地從理論知識走向臨床實踐，為激發學生學習興趣,鼓勵學生學習模式轉化，本研究通過研究發現CBL 結合PBL教學法運用在兒科臨床見習活動中，可以很好地實現這一目標。

CBL 教學法是在傳統教學方法基礎之上不斷進化、發展而來的一種新的教學模式，它通過臨床真實的病例，讓學生通過自己的思考、判斷來解決臨床上碰到的一系列問題，從而獲取臨床經驗和技能，CBL 教學法在重視理論知識的同時，也重視學生臨床知識的運用能力[6]。通過在教學過程中從典型病例出發，讓學生學習和掌握與之相關的臨床理論知識，在掌握理論知識的同時，根據臨床表現作出合理有效的治療策略。學生在臨床實踐過程中不斷學習，一方面強化理論知識及運用能力，一方面提升臨床實踐能力。PBL 教學法是一種以問題為導向的發散思維教育方法。它比較強調學生主觀能動性，讓學生以預先設計好的PBL 病案模本為基礎，發散思維，結合臨床問題，通過自己查閱相關資料，再進行小組討論等形式，由學生自己提出問題，并在小組內解決問題[6-7]。自主學習是PBL 教學法關鍵學習原則之一，可以促使學生通過自己發現問題—查閱資料—小組討論—解決問題的過程提升學生本身的自學能力、學習熱情以及團隊協作能力。

CBL 和PBL 教學法在形式上而言都是開放討論式教學，都在強調提升學生的自主學習能力以及主動學習的精神，但兩者的組織實施過程有所不同，各有利弊[3，6]。目前的大部分研究證明PBL 教學法能改善學生的學習態度，在培養團隊協助能力、提高學生自主學習能力方面效果更突出，然而不同的學生對PBL 教學法的興趣不一樣，投入的時間精力不同，每名學生的能力有高低，最終導致的學習效果肯定不同[8-10]。CBL 教學法在教學過程中加入真實的臨床病例，讓學生進行小組分析討論，合理運用理論知識，結合臨床實際，在病例分析過程中，教師作為一個“掌舵者”，只在發現學生明顯偏離方向時給予提示，使學生的討論回歸合理的方向，而不是直接給予否定和批評。教師通過鼓勵和引導學生，最終讓學生自己發現問題、解決問題，從而讓學生對如何把理論知識和臨床實際問題相結合有自己的理解。現有研究表明，學生對CBL 教學法的接受度更高，認為CBL 教學法對形成臨床思維、用自己學到的理論知識解決臨床問題更有幫助[11-12]。然而，CBL 教學法也存在其不足之處，即其不是一個已知的疾病，呈現在學生面前的是臨床癥狀、體征以及檢查結果，需要學生從病例的基礎上自行搜集相關資料，再總結歸納從而形成自己的看法。CBL 教學法的教學課時有限，往往會壓縮理論知識講授和實驗課的操作練習時間，對學生本人的專業理論知識的掌握要求較高，單純的CBL 教學法會打破傳統知識傳授的系統性，對自學能力不強、自控能力較差的學生教學效果不佳[13]。本研究將CBL 和PBL 兩種教學法相結合，一方面通過PBL 教學法鞏固系統的理論知識、掌握如何查閱文獻資料、拓展學生對學科發展前沿的視野、培養終身自我學習的能力，另一方面又借助CBL 教學法，培養學生的臨床思維能力、團隊協助能力以及醫患溝通能力。在新的教學模式下，學生在臨床見習中的主觀能動性以及學習熱情能大增，能主動參與進來，學習的過程有了更多收獲和自身感悟。因此，CBL 聯合PBL 教學法共同運用于兒科臨床見習中，有利于改善教學質量，提升學生的能力。與對照組相比，觀察組的平時成績有所提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示在臨床見習帶教中應用CBL 聯合PBL 教學法有利于促進學生綜合能力的提升。究其原因，應用CBL 聯合PBL 教學法，學生可以充分發揮自己的積極性及主動性，在較短時間內理解和掌握臨床專業知識。CBL 聯合PBL 教學法也有利于培養學生的探索精神和創新能力。另外，觀察組學生有3 人考取了兒科專業研究生，有1 人住培選擇兒科專業，較對照組實現了零的突破，提示學生學習熱情及效率有所提升，從而獲得良好的結果[14-15]。此外，觀察組學生對見習模式的滿意度、PBL 教學法病例設置、小組討論氣氛、課后作業占用的時間的反饋均以積極評價為主。

綜上所述，將CBL 聯合PBL 教學法運用在兒科臨床見習中，使學生成為教學的中心及主導者，主動參與臨床見習，體驗真實的臨床工作，提高了學習興趣，鍛煉了學生的臨床思維能力。同時在與患兒及家屬的溝通過程中，也鍛煉了臨床溝通技巧及能力。因此，CBL 聯合PBL 教學法為學生從“醫學生”轉向“醫生”打下堅實的基礎，這種臨床思維能力以及自學能力的培養也將會使學生受益終生。對于教師而言，CBL 聯合PBL 教學法提出了更高的要求，如何選擇合適的病例，如何有效引導學生并解答問題，對具有不同需求及不同特點的學生，如何開展教學，如何協調學生個體間差異，也還都需要深入思考。今后本研究還將繼續針對如何發揮兒科學生的主動性，提高學生對兒科見習的興趣。