表格式床位管理聯(lián)合PBL教學(xué)法在胃腸外科住培中的應(yīng)用

段開鵬 周進(jìn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）作為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其成效對(duì)醫(yī)生未來(lái)職業(yè)發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響[1-2]。胃腸外科因其病種繁多、病情復(fù)雜，以及帶教老師教學(xué)方法的差異，使得住培學(xué)員的培訓(xùn)效果呈現(xiàn)顯著差異[3-4]。考慮到胃腸外科主要依賴手術(shù)治療，常規(guī)查房時(shí)間有限，這可能對(duì)住培學(xué)員通過(guò)傳統(tǒng)講授式教學(xué)的學(xué)習(xí)效果產(chǎn)生制約。近年來(lái)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)中，并取得了良好效果[5-8]。實(shí)際上，PBL 教學(xué)法中的“問(wèn)題”來(lái)源多為帶教老師根據(jù)患者的病情提出，學(xué)員據(jù)此再進(jìn)一步深化學(xué)習(xí)。因而學(xué)員發(fā)現(xiàn)“問(wèn)題”的能力可能不足，當(dāng)其獨(dú)立管理患者時(shí)，可能不能早期發(fā)現(xiàn)、處理問(wèn)題。而胃腸外科患者圍術(shù)期多存在經(jīng)口飲食受限、營(yíng)養(yǎng)不良、水電酸堿異常、感染、器官功能不全等病情，需要將復(fù)雜的病情條理化，從而便于早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。因此，針對(duì)胃腸外科專業(yè)本身的特點(diǎn)，全面系統(tǒng)的表格式床位管理聯(lián)合PBL 教學(xué)法，可能是解決上述問(wèn)題的有效策略。本研究通過(guò)多維度評(píng)分來(lái)評(píng)估上述聯(lián)合教學(xué)方法在胃腸外科住培中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1—12 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科進(jìn)行住培的48 名學(xué)員為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法組（即對(duì)照組）和表格式床位管理聯(lián)合PBL 教學(xué)法組（即聯(lián)合組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：正式在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，包括“5+3”一體化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)碩士研究生和社會(huì)化招聘住培學(xué)員。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因（包括病假、事假）在胃腸外科實(shí)際住培時(shí)間不足2 個(gè)月的學(xué)員，未按規(guī)定參加出科考試學(xué)員以及不同意參加PBL教學(xué)的學(xué)員。2 組入科測(cè)試成績(jī)、性別、來(lái)源科室構(gòu)成人數(shù)、已完成輪轉(zhuǎn)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 對(duì)照組與聯(lián)合組住培學(xué)員一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法，具體如下：由上級(jí)醫(yī)師及帶教老師帶領(lǐng)查房、教學(xué)，根據(jù)患者實(shí)際病情及教學(xué)大綱要求提出需要學(xué)習(xí)的“問(wèn)題”，主要涉及發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷、治療方案、并發(fā)癥處理等。學(xué)員通過(guò)查詢教材、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)及咨詢高年資醫(yī)師逐步解決此問(wèn)題及其相關(guān)的系列問(wèn)題，最后帶教老師聽取該問(wèn)題的匯報(bào)，并進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。在臨床操作及手術(shù)過(guò)程中主要涉及的內(nèi)容為協(xié)助帶教老師進(jìn)行消毒、鋪巾、切開、縫合、打結(jié)、剪線等操作。在此過(guò)程中若遇到某個(gè)問(wèn)題，亦采用上述方法進(jìn)行學(xué)習(xí)解答。

聯(lián)合組在對(duì)照組教學(xué)的基礎(chǔ)上，采用表格式床位管理。學(xué)員對(duì)每1 例管理的患者從入院時(shí)便建立1 張床位表格。表格內(nèi)容由4 部分組成。第一部分是患者術(shù)前信息，包括基礎(chǔ)疾病、胃腸?？撇∏?、各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)。第二部分是患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式。第三部分是患者術(shù)后病情信息，包括各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查指標(biāo)、補(bǔ)液量、營(yíng)養(yǎng)支持情況、各引流量、尿量、抗生素使用及深靜脈血栓預(yù)防措施等，且按時(shí)間記錄，形成動(dòng)態(tài)對(duì)比。第四部分是患者當(dāng)前存在的主要問(wèn)題、治療難點(diǎn)或者預(yù)估可能出現(xiàn)的問(wèn)題。結(jié)合患者具體病情，及時(shí)填寫表格內(nèi)容。若有異常指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行糾正和匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。每日早晚查房時(shí)，學(xué)員結(jié)合床位表格，匯報(bào)患者當(dāng)前的病情，包括術(shù)前檢查完善程度、腫瘤臨床分期、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估狀態(tài)、器官功能狀態(tài)、術(shù)后補(bǔ)液量、感染及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、胃腸道功能恢復(fù)情況等，以及相應(yīng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況。根據(jù)患者病情變化以及表格記錄，總結(jié)出該患者的當(dāng)前主要病情關(guān)注點(diǎn)和可能出現(xiàn)的問(wèn)題，由帶教老師對(duì)其總結(jié)問(wèn)題的重要性及實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，據(jù)此再進(jìn)一步進(jìn)行PBL 教學(xué)法。所有學(xué)員在胃腸外科的培訓(xùn)時(shí)間均為2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組住培學(xué)員在胃腸外科出科考試中的理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)，總分0～100 分，分值越高，成績(jī)?cè)胶?；比較2 組住培學(xué)員對(duì)胃腸外科住培教學(xué)的滿意度評(píng)價(jià)，包括教學(xué)滿意度、知識(shí)點(diǎn)理解度、學(xué)習(xí)積極度，總分均為1～10 分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。比較護(hù)理人員對(duì)住培學(xué)員的評(píng)價(jià)，包括知識(shí)專業(yè)性評(píng)價(jià)和治療及時(shí)性評(píng)價(jià)總分均為1～10 分，分?jǐn)?shù)越高，代表評(píng)價(jià)越高。護(hù)理評(píng)價(jià)人員為在胃腸外科工作超過(guò)5 年的本科室護(hù)士，共10 人，對(duì)學(xué)員的具體分組不知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組考核成績(jī)比較

聯(lián)合組住培學(xué)員的出科理論考核成績(jī)和操作考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)照組和聯(lián)合組住培學(xué)員考核成績(jī)（分，）

表2 對(duì)照組和聯(lián)合組住培學(xué)員考核成績(jī)（分，）

2.2 2 組滿意度評(píng)價(jià)比較

聯(lián)合組住培學(xué)員在教學(xué)滿意度、知識(shí)點(diǎn)理解度及學(xué)習(xí)積極度方面的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)照組和聯(lián)合組住培學(xué)員滿意度評(píng)價(jià)

2.3 護(hù)理人員對(duì)2 組住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)比較

聯(lián)合組在護(hù)理人員的知識(shí)專業(yè)性評(píng)價(jià)、治療及時(shí)性評(píng)價(jià)方面的得分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 護(hù)理人員對(duì)對(duì)照組和聯(lián)合組住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)

3 討論

胃腸外科傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)多以帶教老師為核心，圍繞患者圍手術(shù)期的日常床位管理開展，輔以專題講座來(lái)傳授知識(shí)點(diǎn)。然而，在實(shí)際操作中，由于病種繁多、同類疾病患者個(gè)體差異大，且查房時(shí)間有限，住培學(xué)員往往難以系統(tǒng)、有針對(duì)性地掌握相關(guān)知識(shí)[3，9]。多數(shù)住培學(xué)員的工作重心僅局限于完成上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的任務(wù)，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。PBL 教學(xué)雖有助于提升住培學(xué)員分析和解決問(wèn)題的能力，但問(wèn)題的設(shè)定至關(guān)重要。鑒于住培學(xué)員初次接觸胃腸外科，他們很難從繁雜的檢查和臨床問(wèn)題中提煉出學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。因此，如何有效地梳理病情，提升學(xué)習(xí)效能，并解決實(shí)際問(wèn)題，是住培教學(xué)醫(yī)院和帶教老師必須深入思考的問(wèn)題[10-12]。

表格式床位管理與PBL 教學(xué)法的結(jié)合，不僅能夠使臨床病情條理化，還能提高住培學(xué)員自主發(fā)現(xiàn)并解決臨床問(wèn)題的能力。這種管理方式具有三大特點(diǎn)：首先，表格內(nèi)容全面，涵蓋了患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)重要信息，有助于對(duì)病情進(jìn)行完整評(píng)估，確保必要檢查的及時(shí)開展。其次，表格直觀地展示了患者病情的縱向變化，便于在早晚查房中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)，從而及時(shí)應(yīng)對(duì)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。由此產(chǎn)生的問(wèn)題更具針對(duì)性和實(shí)用性，更符合住培的教學(xué)要求。最后，與傳統(tǒng)由帶教老師提出問(wèn)題不同，聯(lián)合教學(xué)模式鼓勵(lì)住培學(xué)員自主總結(jié)和提煉問(wèn)題，并由帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià)，這極大地激發(fā)了住培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、主觀能動(dòng)性和執(zhí)行力，使他們對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解更為深入和全面。這3 點(diǎn)優(yōu)勢(shì)可能是聯(lián)合組住培學(xué)員在學(xué)習(xí)成績(jī)和主觀評(píng)價(jià)上優(yōu)于對(duì)照組的關(guān)鍵原因。

然而，這種教學(xué)模式也要求住培學(xué)員付出更多的精力。因此，帶教老師需更加認(rèn)真負(fù)責(zé)，善于引導(dǎo)，初期應(yīng)給予住培學(xué)員充分的鼓勵(lì)和支持，幫助他們提煉臨床問(wèn)題；同時(shí)，要及時(shí)糾正和補(bǔ)充住培學(xué)員的解題思路和方法。最終，通過(guò)舉一反三的方式，提高住培學(xué)員的理論和操作水平，進(jìn)而提升患者的診治效果。

當(dāng)前，住培學(xué)員多為專業(yè)型碩士研究生，與臨床護(hù)士之間的關(guān)系存在一定的特殊性。由于學(xué)歷差異，住培學(xué)員可能對(duì)護(hù)士存在“心理優(yōu)勢(shì)”，但實(shí)際上，他們?cè)趯？浦R(shí)掌握上往往不如高年資護(hù)士。經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士有時(shí)會(huì)對(duì)住培學(xué)員的能力表示質(zhì)疑。這導(dǎo)致雙方可能存在一定的偏見[13]。調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)住培醫(yī)師在“告知治療和出院計(jì)劃”及“醫(yī)囑清晰度”等方面的評(píng)價(jià)較低[14]，而在“資源利用”和“醫(yī)護(hù)溝通”等方面也顯示出一定的不足[15]。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、增進(jìn)互信至關(guān)重要。表格式床位管理在此方面發(fā)揮了積極作用。通過(guò)詳細(xì)的表格記錄，住培學(xué)員能夠更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理病情異常，并結(jié)合PBL 教學(xué)法向護(hù)士解釋治療的理論依據(jù)。這不僅提高了護(hù)士對(duì)住培學(xué)員的評(píng)價(jià)，也增強(qiáng)了雙方的信任。隨著交流的增加，住培學(xué)員對(duì)護(hù)理工作的理解加深，醫(yī)護(hù)關(guān)系得以良性發(fā)展。

另外，當(dāng)前醫(yī)學(xué)已由“生物”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”模式，在治療患者生理疾病的同時(shí)，需關(guān)注其心理狀態(tài)和社會(huì)功能[16-17]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)員從學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵過(guò)渡階段，對(duì)于建立良好的醫(yī)學(xué)道德，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力至關(guān)重要。研究顯示，盡管61%的醫(yī)學(xué)生接觸過(guò)醫(yī)患溝通理論教學(xué)，但僅有5.5%的醫(yī)學(xué)生同時(shí)接受過(guò)理論與實(shí)踐培訓(xùn)[18]。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式在醫(yī)患溝通方面多側(cè)重于理論或模擬情景教學(xué)，臨床實(shí)踐中的人文關(guān)懷不足，難以應(yīng)對(duì)當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系[11，19-20]?；颊咴u(píng)價(jià)中，“廉潔行醫(yī)”“對(duì)出院的康復(fù)指導(dǎo)到位”及“工作認(rèn)真、態(tài)度好”等指標(biāo)優(yōu)秀占比較高；而“檢查技術(shù)熟練”“溝通充分，使患者充分了解病情發(fā)展”及“治療水平高”等指標(biāo)評(píng)價(jià)優(yōu)秀比例較低[15]。通過(guò)系統(tǒng)化的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，住培醫(yī)師的溝通能力可得到顯著提升[21]。表格式床位管理客觀上增加了住培學(xué)員與患者的接觸頻次和時(shí)間，便于及時(shí)了解患者癥狀、體征的細(xì)微變化，從而促進(jìn)了醫(yī)患溝通的順暢進(jìn)行。同時(shí)，查房時(shí)詳盡的病情指標(biāo)匯報(bào)有助于增強(qiáng)患者對(duì)住培學(xué)員的信任。因此，表格式床位管理聯(lián)合PBL 教學(xué)法在維護(hù)醫(yī)患關(guān)系方面有積極作用，實(shí)現(xiàn)了“以人為本”和“以患者為中心”的溝通模式。

綜上所述，表格式床位管理聯(lián)合PBL 教學(xué)法是一種新穎的住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)方法，它以患者利益為基礎(chǔ)，學(xué)員發(fā)展為核心。該方法融合了PBL 教學(xué)法的問(wèn)題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)理念和胃腸外科的系統(tǒng)式病情評(píng)估策略，有助于增強(qiáng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)全面、細(xì)致的臨床思維。尤其在培養(yǎng)住培學(xué)員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力方面表現(xiàn)突出，對(duì)提升住培學(xué)員的理論和操作水平，以及改善醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系具有積極意義。