2s主動握球運動對PICC置管患者CRT的預防價值及其對腋靜脈血液流速的影響

葛朋莉 江雷振 梁梅菊

1 濮陽市安陽地區醫院血液一科,河南省安陽市 455000; 2 河南護理職業學院臨床醫學系

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有留置時間長、創傷小、穿刺率高等優點,是腫瘤患者常用靜脈輸液通路,但其作為一種侵入性操作,在置管期間極易引發靜脈血栓形成等并發癥的發生,導致導管被迫終止,而且脫落的栓子也可能會游走至肺部造成肺栓塞,嚴重威脅患者生命安全[1]。研究表明,有效的上肢運動可加快血液流速,阻止導管相關性血栓(CRT)形成的發生[2]。主動握球運動是前臂運動的一種形式,操作簡單,可通過規律性捏球,收縮前臂和手掌肌肉,從而對上肢靜脈產生擠壓作用,加速靜脈血流。但目前關于握球運動的具體頻率并沒有統一的標準和規范,而PICC置管群體主要為腫瘤患者,上肢運動的不規范性極易增加靜脈炎、導管移位等并發癥的發生[3]。因此,本文通過觀察腫瘤患者PICC置管后不同握球時長下靜脈血管的變化,確定適當的持球時間,以期為后續研究和臨床實踐提供理論依據。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者、家屬簽署知情同意書及醫院倫理委員會批準,選取我院2020年9月—2022年10月收治的109例PICC置管患者,按照隨機數字表法分為對照組(n=54)和觀察組(n=55)。納入標準:(1)年齡≥18周歲;(2)血培養陰性;(3)無握球障礙;(4)既往無靜脈血栓病史。排除標準:(1)伴有全身或局部感染;(2)近1周內使用影響凝血功能藥物者;(3)存在手功能障礙;(4)血液病。其中對照組男29例,女25例;年齡19～62歲,平均年齡(49.82±4.67)歲;APACHEⅡ評分14～21分,平均評分(17.48±1.37)分;上肢置管側:左側16例,右側38例;置管靜脈:貴要靜脈32例,肱靜脈22例;疾病類型:乳腺癌11例,大腸癌12例,肺癌16例,鼻咽癌13例,其他2例;文化程度:初中及以下20例,高中或中專23例,大專及以上11例。觀察組男28例,女27例;年齡18～61歲,平均年齡(49.75±4.52)歲;APACHEⅡ評分14～21分,平均評分(17.58±1.32)分;上肢置管側:左側18例,右側37例;置管靜脈:貴要靜脈31例,肱靜脈24例;疾病類型:乳腺癌10例,大腸癌13例,肺癌14例,鼻咽癌15例,其他3例;文化程度:初中及以下21例,高中或中專22例,大專及以上12例。兩組患者上述一般資料對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均選取由巴德公司生產的三向瓣膜型單腔PICC導管(型號4Fr,長度60cm,內徑0.85mm),均由置管護理經驗豐富的護士進行置管及維護,并在超聲引導下一次性穿刺成功;同時給予對癥治療、健康教育、飲食護理、并發癥防治等相同的臨床療護方案,之后在置管24h后開始握球運動:置管前先將PICC導管配套的1個專業握力球(慈溪市博晗工藝品廠生產,體積8cm3)發放給患者;然后在置管24h后囑患者在放松狀態下取坐位,雙腳自然放于地面,屈膝屈髖90°,肩部內收中立,曲肘90°,前臂處于中立位,握球側手臂衣袖應保持寬松,如果在抓握過程中出現肌肉抽搐,應立即停止并進行局部按摩放松。握球方案:對照組給予10s的主動握球運動。囑患者先將置管側手臂伸展,使其與軀干形成30°～60°夾角,再緩慢握球,將其捏小至1/2為有效,以該力量保持10s后放松10s,促使血液回流,重復25次為1組,1組完成后轉動腕關節放松,每天4組(早、中、晚餐后以及睡前各1組)。觀察組給予2s的主動握球運動。以同樣方式捏球,保持2s后放松拳頭2s,其余同上。兩組均持續干預3個月。

1.3 觀察指標 (1)腋靜脈血液流速:干預前及干預7d、1個月、3個月后,采用Philips HD11/XE彩色多普勒超聲診斷儀檢查腋靜脈最大血液流速(Vmax)和單位時間平均血液流速(TMFV)。(2)血流動力學:干預前及干預7d、1個月、3個月后,采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者在休息狀態下的上肢腋靜脈血管直徑、血管壓力的變化情況。(3)導管相關并發癥發生情況:分別于干預7d、1個月、3個月后,統計兩組癥狀性CRT(置管側肢體、頸肩胸部、顏面部出現水腫癥狀,伴/不伴患處疼痛、肢體紅斑麻木、皮膚溫度升高、頸部運動障礙、淺靜脈暴露,并經彩色多普勒超聲證實)、機械性靜脈炎(出現觸痛、腫脹、發熱、硬化、紅斑等癥狀,可觸及靜脈條索,且經血管B超檢查血栓存在)、導管移位(與置管時相比,導管進入/脫出體內1cm)的發生情況。

2 結果

2.1 兩組腋靜脈血液流速對比 干預7d、1個月、3個月后,觀察組Vmax、TMFV均快于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腋靜脈血液流速對比

2.2 兩組血流動力學對比 干預7d、1個月、3個月后,觀察組血管直徑、血管壓力均大于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血流動力學對比

2.3 兩組導管相關并發癥發生情況對比 干預7d、1個月、3個月后,兩組癥狀性CRT、機械性靜脈炎、導管移位發生率比較,均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組導管相關并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

近年來,隨著PICC在醫院使用率的升高,PICC相關血栓的發生率也逐漸增加,其所導致的非計劃性拔管,增加了患者的住院時間和費用。相關文獻報道,PICC相關血栓形成的發生率為1%～4%,而在腫瘤患者中發生率可高達25%[4]。因此,該如何采取有效措施以避免CRT的發生是當前臨床研究的重點。靜脈輸液的實踐標準建議患者在置管后應盡快開展上肢功能鍛煉,其中主動握球運動是前臂肌肉等長收縮的一種簡單有效的方式,對加速上肢靜脈的血流有顯著作用,但關于握球持球時間的不同對預防CRT及其靜脈血流尚未有統一定論[5]。為此,本文選擇首次進行PICC導管的腫瘤患者,分別應用不同時間的握球運動,以了解癥狀性CRT的發生和靜脈血流等情況,以期為接受PICC置管的患者提供有效的護理方法。

PICC作為一種異物留置于靜脈內,會對血管內膜造成損傷,加上腫瘤患者血液通常呈現高凝狀態,可增加促凝物質的釋放,導致血管直徑縮小、壓力降低,從而減慢患者血液流動速度[6]。本研究在置管期間進行主動握球運動發現,與干預前相比,干預7d、1個月、3個月后,兩組Vmax、TMFV均顯著增快,血管直徑、血管壓力均顯著增大,說明主動握球運動能夠有效增大患者血管直徑、壓力,促進血液流動。分析原因:患者通過規律握球,促進置管側肢體肌肉的收縮,從而對上肢靜脈產生擠壓作用,以增加靜脈血管壓力,使靜脈血液充分回流,而松球時,擠壓功能消失,血管壓力隨之下降,血液流回上腔靜脈,如此反復握松,可起到促進血液流動的人工泵送作用,促使患者的靜脈血流保持在一個較高的水平[7]。另外,龐志明等[8]通過研究證實,握力開始時,握拳收縮引起的血流反應非常迅速(肌肉收縮后1～2s),收縮后2～5s達到峰值,超過5s后血流反應逐漸降低。表明骨骼肌收縮的持續時間會影響人體穩定握力運動過程中的肌肉血流。代鳳等[9]隨機納入5例腫瘤患者進行預實驗發現,有1例患者在5s時主訴明顯疲勞,1例在8s時放棄,這表明對于PICC置管患者來說,按照握10s松10s的方式進行手握海綿球難以堅持。本文中,干預7d、1個月、3個月后,觀察組Vmax、TMFV、血管直徑、血管壓力呈逐漸上升趨勢,而對照組干預1～3個月的Vmax、TMFV、血管直徑、血管壓力有逐降低的趨勢,與上述研究基本相符,說明隨著時間的延長,在2s主動握球運動下對靜脈血液流動并不會產生消極影響。分析原因:隨著握球持續時間的延長,患者肌肉疲勞和手部不適增加,依從性降低,導致肌肉收縮逐漸減弱,故10s主動握球運動下的血液流速會隨時間的延長而減慢;而2s主動握球運動握球持續時間較短,處于患者舒適區內,促使其可持續進行肌肉等長收縮運動,以改善靜脈血液循環,促進血液流動,因此,握球運動并非握持時間越久越好。

對于PICC置管腫瘤患者來說,上肢功能鍛煉有助于促進肢體功能恢復,預防導管相關并發癥的發生[10]。本文結果發現,干預7d、1個月、3個月后,兩組癥狀性CRT、機械性靜脈炎、導管移位發生率比較,均無統計學差異(P>0.05),說明兩種方式的主動握球運動均不會增加導管相關并發癥的發生。考慮與握球運動加快靜脈血液流速,改善血液高凝狀態有關。另本文結果發現,干預1個月后觀察組、對照組癥狀性CRT發生率分別為7.27%、14.81%,較其他時間段高,說明該階段為高發期,需加強該階段患者的護理管理。而陳竹梅等[11]觀察到PICC置管在患者中的癥狀性CRT發生率為10.1%,這與本文結果基本相似。同時,有研究報道,PICC置管機械性靜脈炎發生率高達9.8%～40%[12]。而本文中發現觀察組、對照組機械性靜脈炎均發生在置管7d,占比分別為3.64%、5.56%,發生率相近且較文獻報道低,考慮與置管由專業護士完成,所選擇血管均為貴要、肱靜脈,并涉及早期握球運動有關,而且隨著置管時間的推移,兩組均未出現機械性靜脈炎,這表明握球運動可有效預防機械性靜脈炎癥的發生。此外,程文鳳等[13]報道PICC移位脫出率為5%～31%。本文中,兩組導管移位的發生率在干預3個月時最高,但差異無統計學意義,提示兩種方式的握球運動對導管移位的影響相當。

綜上所述,與10s主動握球運動相比,2s主動握球運動更有利于提高PICC置管患者腋靜脈血流速度,改善血流動力學,且不會增加CRT及其他導管相關并發癥發生率。但本研究尚未對研究結果對預防血栓的效果進行驗證,后期將在臨床進行驗證;且本研究終點為置管至3個月的情況,研究時間尚短,未來還需延長觀察時間至移除PICC導管,以進一步觀察握球持續時間對靜脈血管的影響。