血清CRP/ALB和PCT/ALB比值對膿毒癥繼發持續炎癥—免疫抑制—分解代謝綜合征的預測

吳浩翔 李江燕 韓 鳳

海南省人民醫院急診內科,海南省海口市 570311

膿毒癥是常見于重癥監護室(ICU)的一組綜合征,可引起危及人體生命的器官功能障礙,膿毒癥具有發病率高、病癥嚴重、病情發展快、死亡率高等特點,成為全球范圍內醫學界學者關注的重點[1]。膿毒癥長期的炎癥反應和免疫功能紊亂,使患者常繼發持續炎癥—免疫抑制—分解代謝綜合征(PICS),PICS由感染、創傷或其他嚴重疾病所致的急性損傷,伴有持續的、顯著的全身炎癥反應綜合征以及免疫抑制、分解代謝增加。PICS以多種途徑損傷機體免疫系統,并導致微環境改變,進而誘導炎癥反應引發器官功能障礙[2]。盡管在臨床上膿毒癥的死亡率仍很高,但在其治療中針對PICS的治療方案和策略的研究卻不多。因此,準確判斷膿毒癥發生PICS的風險,及時識別并選擇有效治療方案,已成為膿毒癥治療中亟待解決的問題。為了提高感染性疾病中炎性因子的潛在預測能力,有研究將血清白蛋白(ALB)與C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)聯合應用,發現PCT/ALB與CRP/ALB的比值是反映體內急性炎癥水平和慢性營養狀況的綜合指標[3]。PCT/ALB與CRP/ALB水平的升高提示機體出現炎癥反應及免疫力降低,在臨床實踐中具有很高的實用價值?？捎糜诟腥拘约膊?、膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征以及癌癥、急慢性肺炎等的評估[4]。本研究旨在探究血清CRP/ALB和PCT/ALB比值對膿毒癥PICS的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年8月—2022年8月入住我院重癥監護室的膿毒癥100例患者的臨床資料。納入標準:(1)所有患者均符合膿毒癥的診斷標準[5];(2)感染引起的膿毒癥;(3)不合并其他嚴重危及生命的急癥;(4)入ICU入住時間>14d;(5)具有完整的隨訪資料。排除標準:(1)年齡<18歲;(2)既往有肺部腫瘤或行肺葉切除術;(3)創傷引起的失血性休克;(4)惡性腫瘤進展期接受化療的患者;(5)合并自身免疫系統疾病;(6)服用激素或免疫抑制劑者。100例患者中男60例,女40例,年齡45～85歲,平均年齡(63.25±7.17)歲,總住院時間(13.25±27.44)d。根據是否合并PICS分為PICS組和未合并PICS組。PICS診斷標準:住院時間>14d;CRP>150mg/L;淋巴細胞總數<0.80×109/L;ALB<30g/L,前白蛋白<0.1g/L,肌酐身高指數<80%,住院期間體重下降>10%。

1.2 觀察指標 (1)一般資料:年齡、性別、ICU住院時間、APACHEⅡ評分、是否機械通氣等。(2)既往史:基礎疾病。(3)現病史:感染部位。(4)血生化指標:白細胞、中性粒細胞比例、血小板、腦鈉肽、血紅蛋白、PCT、CRP、ALB,計算PCT/ALB與CRP/ALB的比值。

2 結果

2.1 兩組一般資料及實驗室指標比較 PICS組患者年齡、ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分、機械通氣占比以及血清PCT、CRP水平和CRP/ALB、PCT/ALB比值明顯高于未合并PICS組,ALB水平明顯低于未合并PICS組(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡、ICU住院時間、APACHEⅡ評分、機械通氣及CRP/ALB、PCT/ALB比值為影響膿毒癥發生PICS的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 PCT/ALB和CRP/ALB比值預測膿毒癥發生PICS的價值分析 ROC曲線分析顯示,PCT/ALB、CRP/ALB比值分別預測膿毒癥發生PICS的截斷值為0.87、7.23,曲線下面積(AUC)為0.786、0.867,兩者聯合預測膿毒癥發生PICS的AUC為0.904,高于兩指標單獨的預測(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 PCT/ALB和CRP/ALB比值預測膿毒癥發生PICS的價值分析

表3 PCT/ALB和CRP/ALB比值預測膿毒癥發生PICS的價值分析

3 討論

目前關于膿毒癥的發病機制尚未完全明確,但多數研究認為,膿毒癥的發病與機體免疫功能、細胞/器官功能改變、炎癥—抗炎系統失衡等密切相關,早期診斷并評估患者病情轉歸情況對早期有效治療、降低患者死亡率尤為重要[6]。PICS是一種以慢性炎癥為特征的免疫失平衡狀態,膿毒癥誘導的炎癥反應持續存在,這是由于機體固有免疫和適應性免疫反應之間的平衡被打破。當感染加重或不能控制時,全身炎癥反應綜合征和相關炎癥介質的釋放進一步導致細胞因子和趨化因子的產生,促進炎癥細胞浸潤,進一步加劇局部組織的炎癥反應。此外機體對感染和創傷的免疫防御能力減弱,導致炎癥因子持續存在并促進局部組織內的炎性浸潤和中性粒細胞浸潤,同時分解代謝功能增強,進一步促進局部組織內炎性浸潤。

PCT是降鈣素的前肽蛋白,作為一種與感染相關的生物標志物,PCT已廣泛應用于臨床實踐。在細菌感染、膿毒癥和嚴重創傷的刺激下,體內不同組織中的各種類型的細胞可誘導PCT的釋放,這對細菌感染的識別和診斷以及預后評估具有重要的臨床意義[7]。CRP早期炎癥標志物,在惡性腫瘤、心血管疾病和急性細菌性肺炎中,CRP水平顯著升高,且水平的變化遠早于外周血白細胞計數的變化[8]。正常機體血清CRP表達極低,當機體損傷時,多種因子可激活肝細胞,誘導肝細胞產生及分泌CRP,導致機體CRP含量激增,而經過有效治療后,CRP迅速下降,因此患者CRP水平的升高可以反映患者病情的變化[9]。ALB是一種臨床常見的營養狀態指標,其水平可反映機體免疫及炎癥情況,當機體免疫功能不足以控制炎癥反應時,ALB水平呈明顯低表達。PCT/ALB比值、CRP/ALB比值可反映機體免疫及炎癥平衡情況[10]。有學者[11]研究認為,CRP/ALB比值可有效評估膿毒癥合并呼吸衰竭患者預后情況,CRP/ALB值越高提示患者預后越差。本文結果顯示,血清PCT、CRP水平及CRP/ALB、PCT/ALB比值明顯高于未合并PICS組,ALB水平明顯低于未合并PICS組,且CRP/ALB、PCT/ALB比值為影響膿毒癥發生PICS的危險因子,提示CRP/ALB、PCT/ALB比值可作為膿毒癥發生PICS的警示性指標。經ROC曲線分析結果顯示,CRP/ALB、PCT/ALB聯合預測膿毒癥發生PICS的AUC為0.904,由此可見兩者聯合具有較高的預測價值,可及時發現膿毒癥患者是否處在持續炎癥、免疫抑制狀態,對及時進行干預具有重要指導價值。

綜上所述,膿毒癥患者進展為PICS狀態時,CRP/ALB和PCT/ALB比值明顯升高,聯合評估兩指標可提高對膿毒癥繼發PICS的預測價值,對指導臨床制定治療方案及降低死亡風險具有重要意義。