糖尿病合并血液疾病并發肺炎克雷伯菌氣性壞疽1例

劉 雪 戚曉紅 宋文煒

徐州醫科大學第二附屬醫院檢驗科,江蘇省徐州市 221006

肺炎克雷伯菌是臨床常見的分離菌,腸道的正常菌群,營養要求不高,兼性厭氧的革蘭陰性桿菌。常引起肺部、泌尿道、腸道、血液等感染,同時也是機會致病菌,可引起免疫功能低下的患者感染[1]。本例為由肺炎克雷伯菌引起的糖尿病合并血液疾病患者的氣性壞疽,報告如下。

1 病例資料

1.1 主訴和病史 患者女,74歲,因白細胞異常升高1個月余,右上腹及右大腿腫脹5d,于2021年1月25日收入我院血液科。8年前,患者因皮膚淤斑診斷為“原發免疫性血小板減少癥”,治療后血小板維持在(30～40)×109/L。1個月前無明顯誘因出現右腿痛伴發熱,于外院就診,查血常規白細胞25×109/L,血紅蛋白及血小板正常,予抗感染治療,腿痛無好轉。

1.2 診療經過 患者入住血液科后查體:體溫36.5℃,脈搏80次/min,呼吸15次/min,血壓120/65mmHg(1mmHg=0.133kPa),右側下腹部及右側大腿內側腫脹明顯,表面有膿性分泌物,向外突出,約20cm×20cm,壓痛(+),無反跳痛,其他無異常。實驗室檢查示白細胞(WBC) 39.57×109/L↑,血紅蛋白(Hb) 99g/L,血小板(PLT) 127×109/L,葡萄糖(GLU) 11.30mmol/L↑,糖化血紅蛋白(HbA1c)8.3%↑。全腹CT顯示腹腔內及腹膜后多發游離氣體。雙髂關節MR示右側腹壁、腰大肌、盆壁及盆底、腹股溝區、大腿、臀部及會陰部軟組織廣泛異常信號,考慮膿腫。入院診斷:(1)白細胞增多原因待查:急性白血病?類白血病反應?慢性粒細胞白血病?(2)多發膿腫;(3)2型糖尿病。患者完善骨髓檢查,提示粒系增生明顯活躍,紅系、巨核增生減低。血小板散在可見,考慮類白血病反應。多學科會診后轉入骨科,考慮氣性壞疽可能性大,需急診手術。于當天夜間插管全麻行清創負壓引流術,術中見腹壁下洗肉水樣膿液伴有氣泡冒出,留取膿液做涂片及培養檢查,清理變性壞死相關組織,雙氧水、生理鹽水反復沖洗傷口,大腿傷口放置負壓封閉引流(VSD)吸引,術后ICU接觸隔離。予靜脈滴注奧硝唑(0.5g,1次/12h)和哌拉西林/他唑巴坦(4.5g,1次/8h)抗感染,著重覆蓋厭氧菌特別是產氣莢膜梭菌,使用奧硝唑(0.5g,1次/24h)持續清洗創面。術后實驗室檢查: WBC 23.54×109/L ↑,Hb 68g/L ↓,PLT 84×109/L ↓,GLU 14.55mmol/L↑,超敏C-反應蛋白(CRP)120.00mg/L ↑,降鈣素原(PCT)0.8ng/ml ↑,予呼吸支持、抗感染、創面換藥、控制血糖、糾正貧血等相應的綜合治療。術中膿液涂片查見中量革蘭陰性桿菌,鑒定為肺炎克雷伯菌,藥敏結果見下表1,其幾乎對所有的抗菌藥物敏感,尿液培養陰性,血培養陰性,繼續哌拉西林/他唑巴坦治療。患者于2月3日在全麻下再次行腹部探查縫合+右下肢清創更換VSD術。術后實驗室檢查:WBC 22.48×109/L↑,Hb 92g/L↓,PLT 36×109/L↓,GLU 12.68mmol/L↑,CRP 44.10mg/L↑, PCT 0.04ng/mL,繼續予呼吸支持、創面換藥、控制血糖、糾正貧血等治療,術后調整抗感染治療方案為靜脈滴注美羅培南(1g,1次/8h),并予慶大霉素注射液局部沖洗,術中標本培養陰性,尿培養為白色假絲酵母菌,予以更換尿管。血涂片顯示血小板散在可見,易見大血小板,血液科醫生建議應用TPO及EPO糾正血小板減少和貧血癥狀。CT顯示腹膜后游離氣體基本吸收,右下腹壁軟組織積氣較前增多,右大腿感染較前好轉。

表1 患者膿液標本培養鑒定結果

患者于2月9日再行腹部右下肢傷口清創植皮VSD負壓吸引術,術后實驗室檢查WBC 16.5×109/L,Hb 97g/L↓,PLT 146×109/L,GLU 11.5mmol/L↑,CRP 29.80mg/L↑,PCT 0.02ng/mL;繼續予抗感染、化痰、營養支持、維持內環境穩定等對癥支持治療。術中標本培養為鮑曼不動桿菌是多重耐藥菌,接觸隔離,加用靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦8g,1次/12h聯合美羅培南(1g,1次/8h)抗感染治療。2月18日實驗室檢查WBC 9.77×109/L,Hb 106g/L ↓,PLT 102×109/L,CRP<3.13mg/L,PCT 0.03ng/mL,患者感染指標低,無發熱,傷口培養結果陰性,停止靜脈滴注美羅培南,并予頭孢哌酮/舒巴坦(4g,1次/12h)減量應用。隨后患者轉至骨科繼續治療,在骨科連續進行幾次傷口清創,最后病情好轉出院。

2 討論

克雷伯菌屬是腸桿菌目細菌的一種,腸道正常菌群,是機會致病菌。肺炎克雷伯菌根據毒力分為普通型肺炎克雷伯菌和高毒力肺炎克雷伯菌。高毒力肺炎克雷伯菌具有高黏液表型,具有強毒力、明細侵襲性和高致殘率或致死率的特點,多在健康社區人群引發全身多灶感染[2]。近幾年,耐碳青霉烯高毒力肺炎克雷伯菌分子機制成為國內外研究的熱點[3-4];其對氨芐西林和哌拉西林天然耐藥,因具有獲得抗菌藥物耐藥決定因素的傾向,從而使抗感染治療具有挑戰性[5]。

本病例中檢出的肺炎克雷伯菌幾乎對所有的抗菌藥物敏感,臨床醫生經驗性選用加酶抑制劑青霉素類藥物—哌拉西林/他唑巴坦進行治療,二次術中標本培養陰性,說明治療有效。野生株肺炎克雷伯菌的治療相對較容易,近年來隨著耐藥菌的增多,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)給臨床治療帶來極大挑戰[6]。替加環素、多黏菌素、頭孢他啶/阿維巴坦在國內的上市,給臨床CRKP的治療指引新方向[7]。新藥頭孢地爾[8]、亞胺培南—瑞來巴坦、美羅培南—韋博巴坦[9]的研發,再次給臨床帶來新的曙光。

氣性壞疽一般認為是由梭狀芽孢桿菌引起的感染,感染后細菌快速繁殖,短時間內產生大量氣體,導致肌肉廣泛壞死,是一種嚴重的急性感染。臨床表現為傷口局部腫脹,疼痛劇烈,輕觸傷口有捻發音[10]。由非梭狀芽孢桿菌引起的氣性壞疽極少報道。國內僅有由大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產氣腸桿菌等引起氣性壞疽的少量報道[11-12],其中多數患者伴有糖尿病、惡性腫瘤、肝硬化等免疫力低下的基礎疾病。

患者腹腔內及腹膜后多發膿腫,與糖尿病和血液病基礎疾病有關。糖尿病使患者血液處于高糖的環境中,利于革蘭陰性菌生長繁殖,并抑制白細胞的趨化和吞噬能力[11]。肺炎克雷伯菌可分解葡萄糖產酸產氣,最終在體內積聚大量氣體,讓醫生誤認為是由產氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽。血液基礎疾病的存在,使患者機體免疫功能低下,同時化療、放療和長期糖皮質激素和免疫抑制劑的使用,使患者的免疫力進一步減低,更易合并細菌和真菌的感染,因此早期預防和控制感染非常重要[13]。

總之,當患者有糖尿病、血液病、惡性腫瘤等基礎疾病合并氣性壞疽時,臨床醫生應該考慮到非梭狀芽孢桿菌感染的可能,盡可能早的使用抗生素治療感染。關于糖尿病合并血液疾病并發肺炎克雷伯菌氣性壞疽的病例少有報道,容易誤診,應引起臨床工作者的重視。

(本文通信作者:劉雪)