剖宮產術后并發下肢DVT的風險因素及預測諾謨圖模型構建、驗證

張靜蕾 馬媛媛 王美麗 徐流立

1 濮陽市安陽地區醫院婦產科,河南省安陽市 455000; 2 安陽市中醫院婦產科

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是外科手術患者術后常見并發癥,可引起患肢疼痛、腫脹、行走困難,嚴重時可引起急性肺栓塞,威脅患者生命[1]。剖宮產是現代比較常用的一種分娩方式,是產科領域重大手術,但因麻醉藥物的使用及產婦術后長時間臥床休息等,剖宮產術后容易并發下肢DVT。相關研究[2]指出,與同齡未孕婦女相比,孕婦發生靜脈血栓栓塞的風險提高4～5倍。另有研究[3]報道,剖宮產術后并發下肢DVT的危險是自然分娩的5倍。因此,需明確剖宮產術后并發下肢DVT的各種影響因素,準確地評估產婦術后發生下肢DVT的風險性,指導臨床及早篩選出高危人群并早期給予針對性干預對策,以減少下肢DVT的發生。目前,已有關于剖宮產術后下肢DVT危險因素分析的研究報道[4-5],但主要局限于簡單羅列相關危險因素,尚缺乏能個體化有效預測的可視化模型。諾謨圖模型依據多因素Logistic或Cox風險回歸分析結果而構建,將各危險因素進行整合以圖形的形式展示,具有可讀性與便捷性,能精確計算出患者發生某種事件的概率,在指導個體化預測方面具有良好的應用價值[6]。因此,本研究特整理剖宮產術后并發下肢DVT的風險因素,并構建預測諾謨圖模型,以為臨床防控提供參考,詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會審批后,回顧性分析2017年1月—2023年7月在本院進行剖宮產術的2 783例患者臨床資料。納入標準:行剖宮產術;單胎;既往無血栓相關病史;產婦認知、溝通及理解能力正常;術后均給予常規預防管理(抗凝、下肢按摩、早期功能鍛煉等);臨床資料完整。排除標準:生產前已有DVT;既往有白血病、血友病、血小板減少性疾病等血液系統疾病;有惡性腫瘤病史;心、肝、腎等臟器嚴重功能不全;長期服用激素類藥物;維生素K缺乏癥;精神疾病;伴有下肢感染或創傷。按照2∶1的比例將2 783例患者隨機分為建模組(n=1 855)與驗證組(n=928)。

1.2 方法

1.2.1 下肢DVT診斷:剖宮產術后,患者出現下肢疼痛、腫脹、沉重感、壓痛等癥狀,對其行下肢血管彩色多普勒超聲檢查,顯示靜脈管腔內實性回聲,管腔內血流信號消失或充盈缺損,或加壓后血管不變癟或不能完全被壓縮等,即可診斷為下肢DVT[7]。根據上述診斷標準,納入研究的2 783例患者中共有80例患者并發下肢DVT,其中建模組55例,驗證組25例。將建模組中并發與未并發下肢DVT患者進一步分為并發組(n=55)與未并發組(n=1 800)。

1.2.2 資料收集:通過醫院病歷系統調取患者病歷,整理其臨床資料,包括年齡、產前體質量指數(BMI)、生產史、早產情況、手術時間、產褥期臥床時間、產后出血情況、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、術前凝血六項[活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產物(FDP)]及術后48h內實驗室相關指標[血小板計數(PLT)、白蛋白(Alb)、D-D]。

2 結果

2.1 建模組與驗證組臨床資料比較 建模組與驗證組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 建模組與驗證組臨床資料比較

2.2 并發組與未并發組臨床資料比較 并發組生產史、早產、手術時間、吸煙史、飲酒史、術后PLT、術后Alb與未并發組比較差異無統計學意義(P>0.05),并發組年齡≥35歲、產前BMI≥30kg/m2、產褥期臥床時間≥3d、產后出血≥1 000mL、高血壓史、糖尿病史占比及術前D-D、術前FIB、術前FDP、術后D-D均高于未并發組(P<0.05),術前APTT、PT、TT均小于未并發組(P<0.05),見表2。

表2 并發組與未并發組臨床資料比較

2.3 剖宮產術后并發下肢DVT的影響因素 將表2中P<0.05的指標歸為自變量,將剖宮產術后是否并發下肢DVT歸為因變量,納入多因素Logistic回歸分析,各變量賦值見表3。多因素分析結果顯示,年齡≥35歲、產前BMI≥30kg/m2、產褥期臥床時間≥3d、產后出血≥1 000mL、糖尿病史、術前APTT、術前PT、術前TT、術前/術后D-D、術前FIB、術前FDP均是剖宮產術后并發下肢DVT的危險因素,見表4。據此建立剖宮產術后并發下肢DVT的預測計算公式即風險系數=-3.022+0.938X1+0.848X2+1.029X3+0.811X4+0.833X6+0.947X7+0.986X8+0.919X9+1.085X10+0.742X11+0.758X12+1.125X13,將相關資料代入該公式,可獲得剖宮產患者術后并發下肢DVT的概率。

表3 變量賦值情況

表4 影響剖宮產術后并發下肢DVT的多因素Logistic回歸分析

2.4 諾謨圖模型的構建與驗證 基于上述多因素Logistic回歸分析結果,以12項影響因素為預測指標,建立剖宮產術后并發下肢DVT的風險預測諾謨圖模型,見圖1。對該諾謨圖模型進行內外部驗證,計算得出建模組、驗證組一致性指數分別為0.846(95% CI:0.795～0.892)、0.833(95% CI:0.781～0.884),校準曲線與理想曲線均吻合較好,見圖2;經ROC曲線評估,建模組曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.887(95% CI:0.842～0.922)、84.62%、82.56%,驗證組分別為0.856(95% CI:0.783～0.912)、81.48%、80.81%,見圖3;經DCA曲線評估,當閾值概率為0～0.9時,表明諾謨圖模型預測剖宮產術后并發下肢DVT風險的凈獲益高,見圖4。

圖1 剖宮產術后并發下肢DVT風險預測諾謨圖模型

圖2 諾謨圖模型校準曲線驗證

圖3 諾謨圖模型ROC曲線驗證

圖4 諾謨圖模型DCA曲線驗證

3 討論

剖宮產術是臨床解決難產和妊娠并發癥以確保母嬰安全的有效手段,但受手術刺激、術中血管內皮損傷與麻醉后肌肉松弛、術后臥床等因素的影響,其術后可并發下肢DVT。本研究中2 783例患者剖宮產術后下肢DVT并發率為2.87%(80/2 783),低于Guo J等[8]研究報道(觀察組4.62%,對照組21.82%),可能與患者個體差異性及術后預防管理不同等有關,但均證實剖宮產術后存在并發下肢DVT的風險。并發下肢DVT后不僅加重患者痛苦,影響其術后恢復,嚴重時還可引起肺栓塞而危及患者生命。故積極探討剖宮產術后并發下肢DVT的相關因素,構建風險預測模型,以指導臨床防控很有必要。

本研究發現,年齡≥35歲、產前BMI≥30kg/m2、產褥期臥床時間≥3d、產后出血≥1 000mL、糖尿病史、術前APTT、術前PT、術前TT、術前/術后D-D、術前FIB、術前FDP均是剖宮產術后并發下肢DVT的危險因素。分析原因可能為:隨著年齡上升,產婦機體功能逐漸減退,高齡產婦術后恢復速度緩慢,新陳代謝及下肢血液回流減慢,術后并發下肢DVT的風險增加。肥胖患者活動量少,血流緩慢,血液滯緩,血液黏稠度增高,可促使血栓形成,增加下肢DVT并發風險。產褥期長時間臥床影響下肢靜脈血流,可導致腿部靜脈處于低剪切速率與低流率狀態,靜脈血流緩慢,血液淤積,引起局部凝血酶聚集,容易促使局部血栓形成,增加下肢DVT并發概率。產后出血量多可促使全身血容量水平下降,導致血液黏稠度增高,引發血小板聚集,進而增加下肢DVT發生的可能性。張春梅等[9]研究指出,年齡、BMI、產褥期臥床時間、產后出血均是孕產婦下肢DVT發生危險因素,史懷淮等[10]研究也表明產褥期臥床時間≥3d與產后出血是圍生期孕產婦下肢DVT發生的危險因素,本研究與此相一致。糖尿病產婦因機體內高血糖環境可促使血液黏稠度增加,影響血流動力學與代謝,其剖宮產術后并發下肢DVT的風險較高,與惠新云等[5]報道相符合。APTT、PT、TT均為反映機體凝血狀態的指標,其時間縮短常提示血液處于高凝狀態,此是DVT的主要病理生理基礎。D-D為特異性纖維蛋白降解產物,其水平增加常提示血液高凝狀態、機體內有血栓形成,與下肢DVT的發生關系密切。FIB是重要凝血因子,可促進紅細胞與血小板聚集,增加血液黏度,其水平越高,則對紅細胞、血小板的影響越大,促使血液高凝,增加下肢DVT發生概率。FDP是纖維蛋白與FIB分解后降解產物的總稱,其水平明顯增高常提示機體纖溶亢進或發生血栓、栓塞性疾病,有研究[11]指出,髖關節置換術后并發下肢DVT組術后FDP水平高于非DVT組,表明FDP高水平與患者術后下肢DVT的發生存在一定的關系。相關研究[12]指出,年齡、糖尿病與APTT、FIB、D-D均是圍產期發生下肢DVT的危險因素。楊小杰等[13]研究表明,年齡、D-D均是剖宮產術后下肢DVT的危險因素。因此,臨床中需高度警惕上述因素,早期給予產婦積極預防管理,以減少下肢DVT發生。

諾謨圖具有直觀、可視化的特點,將多個危險因素以帶有分數的標尺進行整合,可得到全部危險因素的總分,對應患者發生某種事件或結局的風險概率,能夠更加準確地評估患者,且應用方便,已在多種臨床事件個體化預測中得以廣泛應用[14-16]。本研究根據多因素分析篩選的剖宮產術后并發下肢DVT的危險因素,建立風險預測諾謨圖模型,包含年齡、產前BMI、產褥期臥床時間等共12個變量,根據各變量得分值而計算出總分值,其對應的下方下肢DVT并發風險刻度值即為該產婦剖宮產術后并發下肢DVT的概率,具備個體化預測能力。進一步對該風險預測諾謨圖模型進行驗證,結果顯示建模組、驗證組一致性指數分別為0.846、0.833,校準曲線與理想曲線均吻合較好,ROC曲線下面積分別為0.887、0.856,DCA曲線顯示當閾值概率為0～0.9時可獲得較高的凈獲益率,表明該諾謨圖模型具備良好的臨床應用價值,有利于指導臨床對剖宮產產婦的評估與認知,積極采取預防措施。

綜上所述,年齡≥35歲、產前BMI≥30kg/m2、產褥期臥床時間≥3d、產后出血≥1 000mL、糖尿病史、APTT、PT、TT、D-D、FIB、FDP均是剖宮產術后并發下肢DVT的危險因素,基于此構建的風險預測諾謨圖模型能夠較為準確地對剖宮產產婦術后并發下肢DVT風險進行預測,可作為預防下肢DVT的簡便有效評估工具。