絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板在頸后路單開門椎管成形術(shù)中的應(yīng)用*

羅 宇

廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱科 537100

多節(jié)段脊髓型頸椎病(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy,MCSM)是一種頸椎病的特殊類型,其特點是在頸椎部位出現(xiàn)了多個椎間盤退變、骨贅增生等病變,進(jìn)而影響了脊髓和神經(jīng)根的功能,該疾病常常引起頸部疼痛、神經(jīng)根癥狀以及脊髓損傷的風(fēng)險,對患者的日常生活和健康造成嚴(yán)重影響[1]。以往臨床針對該類患者普遍實施傳統(tǒng)治療方法,雖具備一定的治療效果,但在提供穩(wěn)定性和術(shù)后康復(fù)方面面臨一定的挑戰(zhàn)[2]。近年來,隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步和創(chuàng)新,頸椎病的治療方法也在不斷地演變和完善,絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體與Centerpiece支撐鋼板技術(shù)的引入,為MCSM患者的治療帶來了新的希望[3]。絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體的主要目標(biāo)是通過使用絲線等材料,重建和加固頸椎的后方韌帶復(fù)合體,以改善頸椎的穩(wěn)定性,并在手術(shù)過程中提供更好的解剖視野;Centerpiece支撐鋼板技術(shù)則是一種用于脊柱手術(shù)的創(chuàng)新技術(shù),旨在提供脊椎的穩(wěn)定性和支撐,其核心在于使用支撐鋼板,將脊椎的相鄰椎體連接在一起,以實現(xiàn)融合和穩(wěn)定[4-5]。絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體與Centerpiece支撐鋼板作為一種創(chuàng)新的手術(shù)輔助工具,已經(jīng)在頸椎后路單開門椎管成形術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用,而將兩者聯(lián)合應(yīng)用于頸后路單開門椎管成形術(shù)中的研究相對較少,故本次研究將絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體與Centerpiece支撐鋼板聯(lián)合應(yīng)用于頸后路單開門椎管成形術(shù)患者的治療中,通過對該創(chuàng)新技術(shù)的系統(tǒng)總結(jié)和分析,為臨床醫(yī)生提供更多的決策依據(jù),為患者的手術(shù)治療提供更加安全、有效的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2023年6月我院收治的80例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患有頸椎退行性疾病,如椎間盤突出、椎管狹窄等,導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能障礙或脊髓損傷的患者;(2)經(jīng)過臨床和影像學(xué)評估,確認(rèn)單開門椎管成形術(shù)是合適的手術(shù)選擇;(3)患者年齡、性別、病程長短,均有完整術(shù)前、術(shù)后隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)或代謝性疾病,不適合進(jìn)行手術(shù)的患者;(2)患有頸椎炎癥性疾病,如強直性脊柱炎等,不適合進(jìn)行該類手術(shù)的患者;(3)存在過敏性反應(yīng)史,特別是對手術(shù)中可能使用的材料(如金屬)過敏的患者;(4)患有出血傾向或凝血功能異常的患者,不適合手術(shù)操作。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 在全身麻醉狀態(tài)下將患者置于俯臥位,在中央縱向方向上做切口,先切開皮膚,隨后分層切開皮下組織,以便暴露所需區(qū)域,在這一過程中,將頭夾肌間隙分離開,顯露減壓部位的棘突、椎板以及雙側(cè)的關(guān)節(jié)突,通常根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度選擇其中一側(cè)作為“開門”側(cè)。操作開始時,使用氣動鉆來逐層磨透“開門”側(cè)的椎板,以達(dá)到完全的穿透,隨后移動到門軸側(cè)繼續(xù)磨削椎板,直至達(dá)到內(nèi)層皮質(zhì)骨,并逐個掀起椎板,清除黃韌帶以及與硬膜囊粘連的組織,整理小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè),確保減壓區(qū)域充分暴露硬膜囊,直到椎管擴(kuò)張到滿意程度為止。

1.2.1 對照組:實施傳統(tǒng)頸后路單開門縫線懸吊門軸干預(yù)。抬起C3～C7椎板,并使用編號為10的絲線將其固定在位于門軸側(cè)的小關(guān)節(jié)囊和椎旁肌上。

1.2.2 觀察組:俯臥位取頸椎后正中切口。保留項韌帶完整,于項韌帶旁顯露至棘突,緊靠棘突的左側(cè)緣逐漸顯露左半側(cè)椎板,達(dá)椎板關(guān)節(jié)突交界處。用骨刀將頸伸肌群在C3～C7棘突左側(cè)分叉的附著點切下,用直角微型骨鋸于C3～C7棘突基底橫行鋸斷。保持項韌帶和棘間韌帶的完整性。再將頸伸肌群在C3～C7棘突右側(cè)分叉的附著點切下,自動拉鉤撐開截斷的棘突拉向右側(cè),緊貼右側(cè)椎板剝離,顯露對側(cè)椎板,C3～C7棘突橫向鉆孔。于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣完全切斷C3～C7左側(cè)椎板,同樣在右側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣將右側(cè)椎板開一骨槽,保留深層骨皮質(zhì),使其呈活頁狀。將切斷的椎板輕輕撬起并顯露硬膜囊。用電鉆將直徑1.5mm克氏針從椎板的棘突斷端鉆穿椎板,直至左側(cè)椎板斷面邊緣,用高強度編織聚酯線經(jīng)該鉆孔穿過,在切斷游離的棘突近斷端處橫向鉆孔。用撐開器將開門的椎板輕輕撬開,用絲線將游離C3～C7棘突固定于掀起的左側(cè)椎板,使棘突恢復(fù)至正中線。將頭顱后伸,恢復(fù)頸椎前凸曲線,將左側(cè)剝離的肌肉與項韌帶縫合,恢復(fù)頸后方韌帶復(fù)合體的解剖位置,逐層縫合切口。

兩組術(shù)后均予甘露醇脫水及地塞米松抗炎治療;術(shù)后24～72h引流量<30mL/24h時拔除引流管;術(shù)后5d佩戴硬質(zhì)頸托下床;術(shù)后14d頸后方切口拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能[6]:術(shù)前及術(shù)后3個月采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評價患者神經(jīng)功能。JOA評分最高分為29分,最低分為0分,得分越低提示神經(jīng)功能越差。

1.3.2 影像學(xué)觀測指標(biāo):兩組術(shù)前及術(shù)后3個月～1年分別進(jìn)行X光、CT、MRI等檢查,以觀察椎管矢狀徑、頸椎的曲度、C2～C7的Cobb角度、頸椎的活動范圍,以及椎管最狹窄部位的面積情況。(1)椎管矢狀徑:從X光上椎體后緣中點到椎板聯(lián)合處內(nèi)緣的最小距離;(2)頸椎的曲度:通過繪制一條連接C2椎體后上角和C7椎體后下角的線,并將各頸椎后表面作為參考線,測量這兩條線之間的最大垂直距離(記為D值);(3)C2～C7的Cobb角度:在X光上測量C2椎體下終板垂線和C7椎體下終板垂線之間的夾角;(4)頸椎活動度:通過比較頸椎在過屈位時的C2～C7Cobb角與過伸位時的C2～C7Cobb角的差值來評估;(5)最窄節(jié)段椎管面積:在橫斷面測量中,根據(jù)椎管的實際腔隙情況劃定邊界。即前方的邊界可以以椎間盤或椎體后緣為標(biāo)志,后方的邊界以黃韌帶前緣為界限,兩側(cè)的邊界則以椎弓根內(nèi)緣為界限。

1.3.3 門軸骨愈合情況[7]:對兩組患者進(jìn)行術(shù)后3個月和術(shù)后1年門軸骨愈合情況進(jìn)行觀察。門軸骨愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)采用了Rhee等人提出的定義:(1)完全愈合:門軸骨的腹側(cè)和背側(cè)均出現(xiàn)皮質(zhì)骨連結(jié);(2)部分愈合:門軸骨的腹側(cè)或背側(cè)之一出現(xiàn)皮質(zhì)骨連結(jié);(3)不愈合:門軸骨的腹側(cè)和背側(cè)均沒有皮質(zhì)骨連結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能比較 術(shù)前,兩組患者JOA評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3個月,觀察組JOA評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者JOA評分比較分)

2.2 兩組患者影像學(xué)觀測指標(biāo)比較 術(shù)前,兩組患者椎管矢狀徑、C2～C7Cobb角、頸椎活動度、最窄節(jié)段椎管面積比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3個月,觀察組椎管矢狀徑、頸椎曲度、C2～C7Cobb角、頸椎活動度、最窄節(jié)段椎管面積均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者影像學(xué)觀測指標(biāo)比較

2.3 兩組患者門軸骨愈合情況比較 術(shù)后3個月觀察組C4、C6門軸骨愈合情況優(yōu)于對照組(P<0.05),術(shù)后1年,兩組患者C4、C6門軸骨愈合情況比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者門軸骨愈合情況比較

3 討論

MCSM是一種影響頸椎多個椎段及相應(yīng)脊髓的疾病,通常涉及頸椎骨骼結(jié)構(gòu)和周圍軟組織的改變,可能導(dǎo)致脊髓受壓或損傷,引發(fā)一系列癥狀和臨床問題[8]。該病病因復(fù)雜,可能涉及多種因素(如年齡、遺傳、姿勢不良、長期重復(fù)性勞動、頸部創(chuàng)傷等),以頸痛、肩背痛、放射性疼痛、上肢無力、感覺異常、步態(tài)不穩(wěn)等為主要癥狀,在嚴(yán)重情況下,可能導(dǎo)致脊髓受到持續(xù)性的壓迫,引發(fā)神經(jīng)功能障礙,如手部或腿部癱瘓、尿失禁等[9]。對于MCSM治療,保守治療效果不佳,前路手術(shù)通過間盤或椎體減壓的范圍受限。然而,頸椎后路的單開門椎管成形手術(shù)卻因其能夠有效地擴(kuò)大椎管、減壓脊髓而在臨床上取得了顯著的效果[10]。隨著頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)的發(fā)展發(fā)現(xiàn),最初采用絲線將敞開的椎板固定在對側(cè)的軟組織上固定方法的效果并不穩(wěn)定,術(shù)后容易出現(xiàn)再次閉合的情況,從而導(dǎo)致椎管再次變窄,患者的頸椎癥狀可能會復(fù)發(fā)。在這個背景下,為MCSM患者提供更有效的治療方案已成為臨床醫(yī)護(hù)人員重點關(guān)注的問題。

近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,微創(chuàng)手術(shù)逐漸成了治療的趨勢。絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體旨在穩(wěn)定頸椎的結(jié)構(gòu),減輕脊髓受壓,并改善患者的癥狀;Centerpiece支撐鋼板技術(shù)是一種在脊椎手術(shù)中使用的外科技術(shù),通過將支撐鋼板安置在脊椎的中心位置,以提供額外的結(jié)構(gòu)支持,促進(jìn)脊椎的穩(wěn)定性和愈合[12]。本次研究將絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板應(yīng)用于頸后路單開門椎管成形術(shù)中,結(jié)果顯示:觀察組JOA評分高于對照組(P<0.05)。其原因在于:頸后路單開門椎管成形術(shù)其原理均是通過椎板的去除/部分移位擴(kuò)大椎管的有效容積,促使脊髓向后方漂移減輕脊髓的壓迫,從而使患者癥狀得以改善,由于頸后路單開門椎管成形術(shù)后椎管后壁缺損,脊髓失去天然屏障的保護(hù),瘢痕組織可再次壓迫脊髓[13]。絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體通過利用絲線進(jìn)行頸后方韌帶復(fù)合體的重新構(gòu)建,能夠較好地適應(yīng)頸部運動的需求,不會限制正常的生理活動,但絲線對椎板的牽拉固定及所獲得的即刻穩(wěn)定性無法與鈦板固定相比[14],而Centerpiece支撐鋼板與頸椎后柱結(jié)構(gòu)類似,在生物力學(xué)上更符合頸椎生理特性,減少了椎板成形術(shù)對患者頸椎生理曲度的影響,故本次研究將絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板聯(lián)合應(yīng)用于頸后路單開門椎管成形術(shù)中,能夠較好地改善患者神經(jīng)功能[15]。

本研究結(jié)果還顯示:術(shù)后3個月,觀察組椎管矢狀徑、頸椎曲度、C2～C7Cobb角、頸椎活動度、最窄節(jié)段椎管面積情況以及門軸骨愈合情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。其原因在于:絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板能夠同時進(jìn)行多節(jié)段減壓,保護(hù)頸后肌肉組織,防止后凸畸形,使脊髓獲得減壓的同時重建了椎管的完整性,具有較強的穩(wěn)定作用[16];此外,Centerpiece支撐鋼板固定堅強,可以有效地維持門軸骨的張開狀態(tài),防止閉合,鋼板的兩端采用叉狀結(jié)構(gòu),直接固定在門軸骨和側(cè)塊上,形成了堅固的支撐結(jié)構(gòu),手術(shù)過程中即刻實現(xiàn)了穩(wěn)定性,能夠顯著提高門軸骨側(cè)的愈合率,避免了門軸骨塌陷的情況,從而保證了術(shù)后椎管容積在減壓范圍內(nèi)的長期穩(wěn)定性[17]。Centerpiece支撐鋼板還能夠使患者在術(shù)后能夠更好地恢復(fù)頸椎的正常生理曲度,挽救殘余的脊髓功能,并且減少了頸髓再次受損的風(fēng)險[18]。減少頸部僵硬、頸肩部不適等軸性癥狀的發(fā)生。

綜上所述,絲線重建頸后方韌帶復(fù)合體聯(lián)合Centerpiece支撐鋼板應(yīng)用于頸后路單開門椎管成形術(shù)中具備良好的治療效果,能有效恢復(fù)頸椎功能,減輕對最窄節(jié)段椎管面積、頸椎活動度、門軸骨愈合情況及椎管擴(kuò)大程度的影響,通順能在一定程度上減少頸椎軸性癥狀的發(fā)生。