膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素

陳璐璐,張新慧

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) a.脊柱外三科;b.護(hù)理部,河南 鄭州 450000]

世界衛(wèi)生組織在關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)的報(bào)告中指出,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)已成為全球第四大致殘性疾病[1]。我國中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%[2]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療KOA終末期有效的措施[3],隨著膝關(guān)節(jié)患病率逐年升高,TKA手術(shù)量也逐年增加。但患者術(shù)后康復(fù)是一個(gè)很大的問題,關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)相對復(fù)雜的大手術(shù),其術(shù)后肢體恢復(fù)一般需要6～12個(gè)月,出院后的康復(fù)和鍛煉都是在家完成,患者術(shù)后存在疼痛緩解不良、日常生活活動(dòng)能力不佳等問題,從而會出現(xiàn)感染、摔倒等并發(fā)癥。已有研究表明,未做好出院準(zhǔn)備增加了30 d意外再入院的風(fēng)險(xiǎn)[4]。出院準(zhǔn)備度指醫(yī)護(hù)工作者結(jié)合患者的心理、生理以及社會各方面的狀況,來判斷患者具備離開所在醫(yī)院、回歸家庭和康復(fù)的能力[5]。因此,為了保證患者出院后的安全,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,增加回家的準(zhǔn)備,有必要明確影響膝關(guān)節(jié)置換后患者出院準(zhǔn)備度的因素。本研究調(diào)查TKA患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀,并分析其影響因素,以期為提高此類患者出院準(zhǔn)備度提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年6—12月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)接受膝關(guān)節(jié)置換的患者作為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為膝關(guān)節(jié)炎;②初次膝關(guān)節(jié)置換;③能正常言語交流;④臨時(shí)醫(yī)囑中顯示今日出院;⑤知情同意加入本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)骨壞死的診斷;②膝關(guān)節(jié)置換翻修;③進(jìn)行雙側(cè)手術(shù),對側(cè)髖/膝以前有膝關(guān)節(jié)置換/髖關(guān)節(jié)置換;④下肢部位有非骨關(guān)節(jié)炎骨科疾病或手術(shù)史;⑤有可能影響步行能力的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病。

1.2 調(diào)查工具

(1)自行設(shè)計(jì)一般資料問卷,內(nèi)容包括患者的社會人口學(xué)資料、疾病及護(hù)理相關(guān)情況和臨床資料。(2)出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)源量表由美國學(xué)者Weiss等[6]于2006年編制,以Meleis的過渡理論為指導(dǎo),可適用于不同感知類型患者的出院準(zhǔn)備度。該工具也是目前評估患者出院準(zhǔn)備度使用最多的。源量表包含4個(gè)維度,共23個(gè)條目,第1個(gè)條目為是非題,不計(jì)入總分,其余條目計(jì)分0～10分。量表結(jié)構(gòu)效度合理,內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.90[6]。林佑樺等[7]基于RHDS形成了中文版RHDS,包括3個(gè)維度(個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持)共12個(gè)條目,每個(gè)條目得分為 0～10分,滿分為120分,分值越高表明出院準(zhǔn)備度越好。該量表經(jīng)過翻譯后用詞表達(dá)更易理解,內(nèi)容更精簡,Cronbach’sα系數(shù)為0.89,本研究采用該版本進(jìn)行調(diào)查研究。(3)美國特種外科醫(yī)院評分(hospital for special surgery,HSS)[8]包含疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,總分為100分,≥85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為中,<60分為差,主要用于人工TKA后近期療效的評價(jià)。

1.3 資料收集

該研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),研究者本人取得醫(yī)院配合后,在膝關(guān)節(jié)病科、骨關(guān)節(jié)病科、膝部損傷科、人工關(guān)節(jié)翻修科護(hù)理單元進(jìn)行,調(diào)查者針對入院后納入本研究的患者,在術(shù)前進(jìn)行HSS評估并記錄,于患者出院當(dāng)天再次進(jìn)行評價(jià),并發(fā)放出院準(zhǔn)備度調(diào)查問卷。問卷發(fā)放前與患者交談,告知本次調(diào)查的目的和內(nèi)容,同意者簽署知情同意書后向其發(fā)放,當(dāng)場填寫并收回。本次共發(fā)放問卷220份,得到有效問卷216份,有效回收率為98.18%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示,有79.17%(171/216)的膝關(guān)節(jié)置換患者已經(jīng)依照計(jì)劃準(zhǔn)備好出院返家,216例患者出院準(zhǔn)備度得分為23～120(83.42±23.21)分,條目均分為(6.95±1.93)分。各維度條目得分情況見表1。患者術(shù)前HSS評分得分為37～89(64.03±9.87)分,術(shù)后HSS評分得分為51～83(71.22±5.65)分。

表1 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度各維度得分情況分)

2.2 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度單因素分析

本研究共納入216名膝關(guān)節(jié)置換患者,其中男63例,女153例,年齡48～79(64.37±6.90)歲。不同資料患者的出院準(zhǔn)備度比較見表2。

表2 影響膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析分)

2.3 出院準(zhǔn)備度與體重指數(shù)、住院持續(xù)時(shí)間、術(shù)后HSS得分的相關(guān)性分析

本組膝關(guān)節(jié)置換患者體重指數(shù)為19～34(26.52±3.26)kg·m-2,住院持續(xù)時(shí)間為6～26(11.69±3.61)d。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示:膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度與患者體重指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.164,P=0.016),與患者住院持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.183,P=0.007)。膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度與患者術(shù)后HSS得分無明顯相關(guān)性(r=0.057,P=0.403)。

2.4 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度的多元逐步回歸分析

以膝關(guān)節(jié)置換患者RHDS的得分為因變量,將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量[醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)=0,醫(yī)保=1;居住地城鎮(zhèn)=0,農(nóng)村=1;住院期間主要照顧者設(shè)置啞變量,配偶(0,0)、子女(1,0)、其他(0,1);其他二分類變量是=1,否=0],進(jìn)行多元逐步回歸分析。共線性診斷顯示:各模型的容忍度為0.580～0.889,方差膨脹因子為1.125～1.724,考慮自變量之間不存在多重共線性。結(jié)果顯示:患者的居住地、是否掌握膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)的健康教育內(nèi)容、是否掌握有關(guān)疼痛的健康教育內(nèi)容等9個(gè)因素是膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素,共解釋總變異的60.6%,見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度得分的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平

本研究結(jié)果顯示,本組膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度得分處于中等偏上水平,低于石小榮等[9]的研究,并且結(jié)果顯示79.17%(171/216)的患者已依照計(jì)劃準(zhǔn)備好返家。分析原因可能為:本研究中患者的個(gè)人狀態(tài)維度、適應(yīng)能力得分都低于石小榮等[9]的研究,個(gè)人狀態(tài)是患者術(shù)后最直接的感受,適應(yīng)能力直接反應(yīng)其術(shù)后康復(fù)效果,患者住院期間個(gè)人狀態(tài)較差,適應(yīng)能力不佳,將直接影響其出院返家的準(zhǔn)備,提示醫(yī)護(hù)人員在住院期間應(yīng)多關(guān)注患者術(shù)后的個(gè)人狀態(tài)及適應(yīng)能力。在加速康復(fù)外科理念加速推進(jìn)與實(shí)施的背景下,膝關(guān)節(jié)置換患者的平均住院日縮短[10],如何使患者在出院前身心達(dá)到較好的狀態(tài)是患者出院準(zhǔn)備是否充分以及是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合加速康復(fù)的理念[11-12],從睡眠、營養(yǎng)、心理、功能鍛煉等多維度進(jìn)行全程干預(yù)[11],從而提升患者術(shù)后康復(fù)的效果及出院準(zhǔn)備水平。

3.2 膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

患者社會人口學(xué)情況。本研究結(jié)果顯示,患者的居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、診所或醫(yī)院距離家的距離是膝關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度的影響因素。居住地為農(nóng)村、診所或醫(yī)院距離家的距離越遠(yuǎn),出院準(zhǔn)備度水平越高。與包良笑等[13]、Qian等[14]的結(jié)果相反,與蔡利等[15]的研究結(jié)果相似。可能與調(diào)查人群及所在地區(qū)不同有關(guān),分析原因可能為:膝關(guān)節(jié)置換患者大多居住在農(nóng)村,可能對膝關(guān)節(jié)病及出院準(zhǔn)備的認(rèn)知不足,且在出院前意識不到返家后可能出現(xiàn)的問題,導(dǎo)致對出院準(zhǔn)備的自我評估值較高。另外,在醫(yī)聯(lián)體背景下,大多數(shù)農(nóng)村患者回家后都能在就近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣醫(yī)院完成術(shù)后拆線等后續(xù)診療活動(dòng),并且膝關(guān)節(jié)置換患者出院前即下地活動(dòng),所以相對于其他疾病患者,康復(fù)及自我準(zhǔn)備相對較高。但依舊提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)客觀評估膝關(guān)節(jié)置換患者出院后可供利用的醫(yī)療和社會資源能否切實(shí)滿足患者的醫(yī)療康復(fù)需求,根據(jù)患者出院后存在的風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的問題等進(jìn)行宣教,切實(shí)提高患者的出院準(zhǔn)備度水平。

另外,醫(yī)療費(fèi)用支付方式為自費(fèi)的患者相對于醫(yī)保支付的患者的出院準(zhǔn)備度水平較高,與王蘋等[16]的研究結(jié)果不同,分析原因可能為:本研究中多數(shù)患者來自農(nóng)村,多為異地醫(yī)保,在醫(yī)療支付方面,存在異地醫(yī)保轉(zhuǎn)診、報(bào)銷辦理等問題,很多患者在這方面存在很多疑惑,出院時(shí)及出院后需要進(jìn)行相關(guān)手續(xù)的辦理,而自費(fèi)患者直接辦理結(jié)算即可。所以提示醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保支付的患者應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保支付方面的宣教及信息提供,結(jié)合醫(yī)保辦,告知患者及家屬最新的醫(yī)保政策、辦理流程及方法等,協(xié)助患者進(jìn)行相關(guān)手續(xù)辦理,提高其出院時(shí)的準(zhǔn)備。

本研究中,體重指數(shù)越高的患者,出院準(zhǔn)備度水平越高,分析原因可能為:肥胖是KOA的一個(gè)危險(xiǎn)因素,這類患者屬于術(shù)后康復(fù)的高危人群[17],醫(yī)護(hù)人員從圍手術(shù)期對其的關(guān)注度就較高,患者對自身疾病的認(rèn)識和關(guān)注也比較多,所以出院時(shí)的準(zhǔn)備較充足。但有研究表明,TKA患者術(shù)前貧血與體重指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[18],且體重指數(shù)較低是術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的危險(xiǎn)因素[19]。所以提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)低體重指數(shù)患者圍手術(shù)期的宣教與管理,結(jié)合不同體重指數(shù)的患者,從營養(yǎng)、疼痛、功能鍛煉等多方面進(jìn)行個(gè)性化干預(yù),減少術(shù)后不良反應(yīng),強(qiáng)化出院準(zhǔn)備。

患者社會支持情況。本研究中,親朋好友中有相同疾病、主要照顧者為配偶的患者的出院準(zhǔn)備度水平較高,與畢玲俐[20]和王蘋等[16]的研究結(jié)果一致。親友中有相同疾病者,患者在疾病診治和康復(fù)過程中,獲取的信息和知識就越多,有相同成功的案例也提升了患者疾病康復(fù)的信心,提示在之后的工作中可更多引入病友互助的形式,給患者提供更多實(shí)際的支持,改善出院準(zhǔn)備情況。出院后有人照顧,且照顧者為配偶的患者的出院準(zhǔn)備越好,與包良笑等[13]、Kaya等[21]的研究結(jié)果一致,膝關(guān)節(jié)置換患者出院后,活動(dòng)能力受限,康復(fù)期日常生活需要得到家人的幫助,而配偶與其同住,能直接參與患者的居家康復(fù)中。社會支持是提高出院指導(dǎo)質(zhì)量和出院準(zhǔn)備程度的關(guān)鍵[22]。但患者的預(yù)期性支持有待提高,提示醫(yī)護(hù)應(yīng)加強(qiáng)患者家屬的健康教育,臨床護(hù)士需要提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo),幫助患者尋求有效的支持,提高出院教學(xué)質(zhì)量同時(shí)有效開展出院后隨訪管理,使患者在出院返家后同樣能得到連續(xù)性的專業(yè)支持。

患者術(shù)后健康教育掌握情況。本研究結(jié)果顯示,TKA患者是否掌握膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)的健康教育內(nèi)容、是否掌握有關(guān)疼痛的健康教育內(nèi)容是患者出院準(zhǔn)備度的影響因素。與Causey-Upton等[23]研究結(jié)果相似,TKA患者術(shù)后疼痛的控制、肌力的恢復(fù)和功能狀態(tài)等是患者出院準(zhǔn)備的關(guān)鍵。出院指導(dǎo)是出院準(zhǔn)備度的最強(qiáng)預(yù)測因子[24]。多項(xiàng)研究表明,高質(zhì)量的出院指導(dǎo)及健康教育能增強(qiáng)患者出院準(zhǔn)備,進(jìn)一步改善患者的出院效果[25-27]。術(shù)后健康教育是出院指導(dǎo)的重要組成部分,提示護(hù)理管理者應(yīng)認(rèn)識到出院準(zhǔn)備服務(wù)的重要性,重視提高出院指導(dǎo)質(zhì)量和效果,除常規(guī)圍手術(shù)期健康教育外,制定并實(shí)施個(gè)性化宣教,創(chuàng)新宣教手段并科學(xué)評價(jià),針對掌握效果不佳的,需進(jìn)一步強(qiáng)化宣教并再次評價(jià),確保患者掌握。通過情景模擬、思維導(dǎo)圖等形式使患者能真正掌握疾病及護(hù)理相關(guān)知識,并加以應(yīng)用,從而預(yù)防患者出院后并發(fā)癥的發(fā)生和再入院風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

目前,隨著加速康復(fù)在膝關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的快速實(shí)施,患者平均住院日縮短,術(shù)后的近遠(yuǎn)期康復(fù)大多是在院外進(jìn)行,良好的出院準(zhǔn)備是幫助患者從醫(yī)院過渡到家庭、減少院外并發(fā)癥和再入院率的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,膝關(guān)節(jié)置換患者的出院準(zhǔn)備度水平有待進(jìn)一步提高,患者的居住地、是否掌握膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)的健康教育內(nèi)容,是否掌握有關(guān)疼痛的健康教育內(nèi)容等多個(gè)因素影響患者的出院準(zhǔn)備度。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步完善出院準(zhǔn)備服務(wù),組建多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì),制定并實(shí)施個(gè)性化出院計(jì)劃,提高出院指導(dǎo)質(zhì)量,關(guān)注患者的出院準(zhǔn)備需求,從而提高患者的出院準(zhǔn)備度水平。