兒童急性胰腺炎臨床特征及重癥危險因素分析

石璐璐,于靜

(鄭州大學附屬兒童醫院、河南省兒童醫院鄭州兒童醫院 消化內科,河南 鄭州 450018)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是消化系統常見的急危重癥,以腹痛、嘔吐、腹脹、發熱為主要臨床癥狀;其發病機理為多種病因引起的胰腺內胰酶異常激活,導致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死。據報告顯示,兒童AP的發病率為每年3/10萬～13/10萬,且患病率呈逐年升高趨勢[1]。重癥AP(severe AP,SAP)在兒童AP中高達10%～30%[2],常伴有單個或多個器官功能障礙或并發癥,病死率高達10%～15%[3]。因此,早期診斷并根據發展為重癥胰腺炎的危險因素,早期預測識別,實施分級分層管理并提供針對性治療十分重要。

目前國內兒童AP的研究資料較為缺乏,尚未制定兒童胰腺炎的診治指南,其診斷和治療多參考成人標準。但兒童AP病因、臨床表現、轉歸等方面均與成人存在差異,將成人嚴重程度評分系統推廣到兒科存在一定的隱患。本研究回顧性分析72名AP住院患兒相關資料,探討兒童AP的臨床特征及重癥危險因素,以期為SAP患兒早期識別和管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究,選取2021年1月至2022年6月至鄭州大學附屬兒童醫院住院的AP患兒為研究對象。按照NASPGHAN指南AP分級標準[2]將其分為輕癥AP(mild AP,MAP)組和SAP組,SAP組包含中重癥AP(moderately severe AP,MSAP)和SAP。AP診斷標準符合以下3項標準中2項:(1)AP相符的腹痛癥狀;(2)血清淀粉酶或脂肪酶大于正常值3倍上限;(3)AP典型影像學改變。NASPGHAN指南[2]AP分級標準:MAP,無器官功能障礙且無局部或全身性并發癥;MSAP,48 h內緩解的一過性器官功能障礙和/或出現局部或全身性并發癥;SAP持續48 h以上的器官功能障礙(單個器官或多個器官)。

1.2 入組標準

納入標準:出院主要診斷為兒童AP;年齡<18歲。排除標準:慢性胰腺炎;臨床病例資料不全。

1.3 研究方法

自制統一信息調查表格,逐份采集醫院電子病歷中研究對象相關資料。一般資料:年齡、性別、體重、用藥史、既往病史、手術及外傷史。臨床資料:主要臨床癥狀、并發癥、住院時間。實驗室信息:白細胞、紅細胞比容、血紅蛋白、脂肪酶、淀粉酶、白蛋白、血清Ca2+、Na+、Mg2+、血糖、甘油三酯、血肌酐、血尿素氮。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

通過醫院歸檔病歷系統,檢索出院主要診斷為“急性胰腺炎”(檢索編碼為K85)的患兒病歷,共獲取病歷資料列表78條。按照納入與排除標準,逐份查閱病歷資料內容,得到符合入組標準的病例72份。其中男33例,女39例;年齡5.4(2.8,8.8)歲;體重19.6(13.6,28.9)kg;住院時間15(10,23)d。MAP組41例,SAP為31例,兩組患兒相關資料比較,差異無統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 輕癥組與重癥組相關資料比較

2.2 病因學分析

72例AP病例中病因明確的有55例(76.4%)。先天性膽胰解剖異常有21例(29.2%),其中19例為先天性膽總管囊腫(26.4%),2例(2.8%)為膽胰合流異常。膽管結石并梗阻有7例(9.7%),感染所致AP有5例(6.9%)。藥物性胰腺炎有15例(20.8%),14例(19.4%)化療藥物為培門冬酶,1例(1.4%)為抗癲癇藥。3例(4.2%)創傷所致AP均為車禍外傷所致。4例(5.6%)系統性疾病所致AP,2例(2.8%)為川崎病,1例(1.4%)為系統性紅斑狼瘡,1例(1.4%)為潰瘍性結腸炎。兩組患兒病因比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表2;MAP組最常見的病因是先天性膽胰解剖異常和特發性;而SAP組最常見的病因為藥物性因素。

表2 兩組患兒病因比較[n(%)]

2.3 實驗室結果

兩組患兒入院時C反應蛋白、血白蛋白、血尿素氮、血清Ca2+水平比較,差異有統計學意義(P<0.05),而兩組患兒的白細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比容、降鈣素原、脂肪酶、淀粉酶、血清Na+、血甘油三酯、血肌酐水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒實驗室檢查結果比較

2.4 兒童胰腺炎重癥相關因素分析

以AP分型為因變量,以血尿素氮、血白蛋白、C反應蛋白為自變量,進行logistic回歸分析,結果示入院時血尿素氮水平越高、血清白蛋白水平越低,SAP的發生風險越高(P<0.05),見表4。

表4 兒童SAP相關因素分析

2.5 治療及轉歸

72例AP均接受藥物治療,3例接受ERCP治療,14例接受膽總管囊腫切除并膽道重建手術治療,66例痊愈出院,5例胰腺炎好轉后出院或轉院進一步治療;1例死亡;出院患兒中6例AP復發再次入院,復發AP占比為8.3%(6/72);MSAP和SAP患兒共31例,占比分別為33%(24/72)和9.7%(7/72)。SAP患兒中,死亡病例為1例,其死亡原因為呼吸衰竭;AP患兒病死率及SAP患兒病死率分別為1.39%(1/72)和14.2%(1/7)。在AP病例中最常見的局部并發癥為胰周積液,占比為22.22%(16/72);胰腺假性囊腫為5例,占比為6.94%(5/75);急性壞死物積聚和包裹性壞死各有1例,占比均為1.39%(1/72),器官功能障礙以泌尿、呼吸、循環系統功能障礙較常見,分別為4.17%(3/72)、4.17%(3/72)及1.39%(1/72)。

3 討論

AP是一種以胰腺急性炎癥和腺泡細胞破壞為特征的疾病。近20年來兒童AP發病率呈上升趨勢,逐漸接近成人AP發病率[4]。兒童各年齡段AP的嚴重程度相似,但與成人比較病情較輕[5]。本研究結果示,SAP占AP的9.7%(7/72),低于成人AP患者中SAP(13.1%～28%)患者占比[6]。

兒童AP病因與成人存在一定差異,且不明原因AP占比較高。成人常見的病因主要是膽石癥(包括膽道微結石)、高甘油三酯血癥、乙醇[7]。本研究中,先天性膽胰解剖異常、藥物、特發性是兒童AP的主要病因。既往研究發現,大約16%的成人和30%的患兒AP病因不明[6,8]。本研究中兒童特發性胰腺炎占比為23.7%,先天性膽胰解剖異常和特發性因素是MAP組最常見的病因;而藥物性因素是SAP組最常見的病因。有研究根據不同地區兒童AP病因和SAP發病率存在顯著差異推斷兒童SAP發生與病因可能存在一定聯系[9]。回顧性研究提示,創傷性和藥物性因素與兒童SAP發生率高相關,而先天性胰腺解剖結構異常和膽源性因素引起的AP往往表現較輕[10]。了解小兒AP的病因有利于預測高危患者并根據發病機制進行積極干預,提高治療效果。

近年來,隨著新藥的不斷研發和廣泛應用,藥物性AP(drug-induced acute pancreatitis,DIAP)發病率升高。DIAP是指因為藥物本身或其代謝產物在機體內引起超敏反應而導致的胰腺損害。本研究中,藥物性胰腺炎占AP的20.8%,且大部分都為血液腫瘤患者使用的化療藥物培門冬酰胺酶所致。另有研究發現藥物性胰腺炎占24%(40/165),DIAP組和非DIAP組MSAP的占比分別為23%(9/40)、9%(11/125),SAP占比分別為18%(7/40)、5%(6/125),兩組重癥占比差異有統計學意義[11],與本研究結論一致。培門冬酰胺酶、丙戊酸、強的松、硫唑嘌呤是常見的DIAP相關藥物,因此治療血液系統腫瘤、癲癇和自身免疫性疾病時需防范DIAP發生。

多種炎癥因子在AP的發生、發展中起著重要作用,對評估AP臨床嚴重程度和病情進展有指導意義,在臨床中應用廣泛。C反應蛋白是肝臟合成的炎癥標志物,反映機體組織損傷和炎癥反應。本研究中,SAP患兒血清C反應蛋白水平高于輕癥組,表明C反應蛋白水平可作為評估兒童AP患者病情嚴重程度和判斷預后的預測指標。此外,C反應蛋白聯合其他炎癥標志物在AP的診治中也有眾多報道[12]。IL-6是多種細胞如單核細胞、巨噬細胞及血管內皮細胞等在炎癥刺激下釋放的介導急性時相反應的主要因子。有研究發現,輕癥和MSAP的IL-6水平有統計學差異[13]。近期研究發現IL-6可能在AP病程發展及多器官功能衰竭的發生中發揮著重要作用,靶向IL-6或其上游炎癥小體進而抑制IL-6水平有望改善AP預后[14-15]。

本研究結果顯示,高血尿素氮、低白蛋白為SAP的獨立危險因素。據文獻報道,血尿素氮與血清白蛋白的聯合檢測對AP分型有預測價值,在識別非重癥患兒時有突出優勢[16]。研究提示,以入院24 h內血尿素氮小于13 mg·dL-1和白蛋白大于3.6 g·dL-1為MAP篩查指標,陽性預測值為86%,其陰性預測值為60%[16]。

4 結論

低蛋白、高血尿素氮、高CRP與SAP的進展相關。上述指標聯合評估有利于臨床醫生早期識別高風險SAP患者。本研究中檢測IL-6的病例較少,動態監測IL-6有望闡明AP發病機制中相關炎癥反應和免疫途徑,有利于治療效果評估,為新藥研發提供靶點。目前對SAP預測指標知之甚少,對SAP患兒早期識別、積極干預仍需進一步探索。