絕經后子宮內膜癌患者MMR 蛋白表達缺失的影響因素分析

張靜娟 馮文 張林娜

作為婦科中最常見的惡性腫瘤之一, 子宮內膜癌(endometrial carcinoma, EC)發病率比2008 年增長了21%, 大約37 個女性中就會有1 個患有子宮內膜癌［1］。到2022 年, 中國新發病例數預計達到84520 例［2］。子宮內膜癌的發病高危因素較多, 包括高齡、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征(PCOS)、林奇綜合征(LS)等。絕經后婦女仍是子宮內膜癌發病的主要人群。錯誤配對修復(mismatch repair, MMR)系統是保護基因組完整性的一個主要途徑。有研究發現［3］, 錯誤配對修復蛋白缺陷(d-MMR)在不同類型腫瘤中出現的頻率中子宮內膜癌出現頻率高達31.4%, 其指出錯誤配對修復蛋白缺陷的檢測可以用于篩選林奇綜合征患者。由于在子宮內膜中, 細胞的DNA 復制頻率比較高, 所以會導致堿基錯配的幾率提升。為了維持基因穩態, 錯誤配對修復基因發揮著重要作用, 能夠識別并清除錯配的堿基。然而, 當錯誤配對修復基因缺失時, 內膜細胞在復制過程中會出現廣泛的微衛星不穩定性(microsatellite instability, MSI), 從而誘導子宮內膜癌的發生［4,5］。目前普遍認為［6］mutS 同源物2(MSH2)、mutS 同源物6(MSH6)、mutL 同源物1(MLH1)及PMS2 這四種錯誤配對修復蛋白在子宮內膜癌的發病機制中起到重要作用,其中一種或多種蛋白缺失即出現錯誤配對修復蛋白缺陷。較高的睪酮(testosterone, T)會增加女性患上2 型糖尿病及PCOS 的風險。大量研究表明, 高水平血清T與子宮內膜癌的發病風險顯著相關, 且成為影響子宮內膜癌發生的獨立影響因素。有研究指出, T 水平與子宮內膜癌的微衛星狀態相關。研究發現［7,8］高度表達的(carcinoembryonic antigen, CEA)有利于子宮內膜癌的診斷且與子宮內膜癌病理類型相關。Luo 等［9］研究指出PMS2 錯誤配對修復蛋白缺陷與性別和血清CEA水平相關。但國內外關于血清T、CEA 與子宮內膜癌MSI/錯誤配對修復蛋白缺陷研究仍較罕見。本研究旨在通過檢測血清CEA、T 水平, 評估錯誤配對修復蛋白表達缺失的可能性, 并推測絕經后子宮內膜癌患者的預后及優化治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年11 月～2022 年10 月本院收治的絕經后子宮內膜癌手術患者62 例納入研究,納入標準：①在此期間接受過子宮內膜癌手術治療,并經病理診斷確診；②采用免疫組織化學(IHC)方法測定術后病理的錯誤配對修復蛋白表達；③術前未使用過激素類藥物, 且未接受過放化療治療；④具有完整的臨床病歷資料。排除標準：①患者患有腎上腺疾病、心臟病等以及對內分泌功能有影響的疾病(如卵泡膜細胞瘤等)；②存在其他影響血清CEA 及T 水平的因素；③臨床資料不完整。以錯誤配對修復蛋白的表達為依據［術后, 2 位病理學主任醫師分別對子宮內膜腫瘤組織切片進行IHC 分析, 并以光鏡觀察到雙花扁豆凝集素(DAB)染色情況為依據, 判斷MSH2、MSH6、MLH1和PMS2 四種錯誤配對修復蛋白的表達水平］, 將1 種及以上錯誤配對修復蛋白表達缺失的22 例患者納入MSI 組, 而4 種錯誤配對修復蛋白表達不缺失的40 例患者則納入微衛星穩定型(microsatellite stability, MSS)組。

1.2 方法 統計兩組患者的臨床資料, 包括年齡、絕經年齡、BMI、子宮內膜厚度、孕次、CEA、T。取3～4 ml 患者在術前清晨的空腹靜脈血標本, 存儲于5 ml的EDTA-Na2抗凝試管中, 立即送檢, 在4℃下離心分離血清, 采用DX1800 全自動微粒子化學發光分析儀進行測定血清CEA 和T 水平。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床資料, 采用Logistic 回歸分析絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達的影響因素, 并分析血清T、CEA 水平對絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失的預測價值。

1.4 統計學方法 運用SPSS25.0 軟件對所得數據進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 行t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 行χ2檢驗；絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失的影響因素分析采用Logistic 回歸分析；繪制ROC, 分析血清CEA、T 水平對絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失的預測價值, 以AUC 評價, AUC≤0.50提示無預測價值, 0.50＜AUC≤0.70 提示預測價值較低,0.70＜AUC≤0.85 提示預測價值中等, AUC＞0.85 提示預測價值較高。取α=0.05 為檢驗水準, P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組的年齡、絕經年齡、子宮內膜厚度、孕次均無顯著性差異(P＞0.05)。與MSS組相比, MSI 組的血清CEA 和T 水平及BMI 均較高,差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較( x-±s)

2.2 Logistic 回歸分析 將絕經后子宮內膜癌患者血清CEA、T、BMI 水平分別作為協變量, 錯誤配對修復蛋白表達情況作為因變量(1=MSS, 0=MSI), 經Logistic回歸分析結果顯示, 血清CEA、T、BMI 水平升高是絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失的影響因素(P＜0.05)。見表2。

表2 Logistic 回歸分析

2.3 血清T、CEA 水平對絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失的預測價值 將子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失作為狀態變量, 血清T、CEA 水平作為檢驗變量, 繪制ROC 曲線, 結果示血清T、CEA 水平預測絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失的AUC 分別為0.750、0.893, 均具有預測價值。見圖1。

圖1 血清T、CEA 水平對絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失的預測價值

3 討論

子宮內膜癌是女性生殖系統三大惡性腫瘤之一,其發病率正逐年上升。由于其早期臨床癥狀隱匿, 患者多在出現異常的陰道出血時才被發現［10］。近年來,對子宮內膜癌中微衛星狀態的研究逐漸增多。子宮內膜癌分子檢測中國專家共識(2021 年版)、國際婦科病理學家協會以及曼徹斯特國際共識組［11］均推薦采用錯誤配對修復/MSI 檢測對新發子宮內膜癌患者進行分析, 以明確錯誤配對修復/MSI 檢測是否可用于林奇綜合征的早期篩查, 并預估免疫檢查點抑制劑的使用價值。但是, 分子生物學檢測耗時長、費用高, 目前臨床上多采用免疫組織化學檢測的方法。多種血清學指標可用于疾病的檢測, 且多種分子指標聯合檢測可提高對于早期小腫瘤的檢測敏感度及特異度［12］。因此, 研究血清T 和CEA 水平對絕經后子宮內膜癌患者錯誤配對修復蛋白表達缺失的影響, 或許有助于預測Lynch相關子宮內膜癌高危患者及絕經后子宮內膜癌患者的預后及優化治療方法。

既往研究顯示, 絕經年齡較晚可能是子宮內膜癌發病的高危因素。52 歲后絕經的婦女患上子宮內膜癌的風險是49 歲絕經婦女的2.4 倍［10］。范曉慧等［13］研究顯示子宮內膜癌患者年齡與錯誤配對修復蛋白缺失有關, 但患者呈現低齡化趨勢。而Dashti 等［14］的研究顯示絕經年齡與Lynch 相關的子宮內膜癌之間沒有明顯關聯。為了進一步探究這一問題, 本研究比較了錯誤配對修復蛋白表達缺失和錯誤配對修復蛋白表達正常患者的年齡、絕經年齡、BMI、子宮內膜厚度和孕次等方面的差異。結果發現, 在絕經后患有子宮內膜癌的患者中, 兩組的年齡、絕經年齡、子宮內膜厚度、孕次均無顯著性差異(P＞0.05)。與MSS 組相比,MSI 組的血清CEA 和T 水平及BMI 均較高, 差異顯著(P＜0.05)。

T 是一種雄性激素, 能夠促進子宮內膜癌Ishikawa細胞增殖。本研究發現, 就絕經后子宮內膜癌患者的血清T 水平而言, MSI 組與MSS 組之間差異顯著。與MSS 組相比, MSI 組血清T 水平較高(P＜0.05)。此外,通過對ROC 曲線的分析可知, 對絕經后的子宮內膜癌患者來說, 錯誤配對修復蛋白表達缺失的情況可以通過血清T 水平來進行預測, 其AUC 為0.750, 具有一定的預測價值。一項研究還表明［15］, 錯誤配對修復缺陷型前列腺癌對新型激素藥物及標準雄激素阻斷治療均具有較強的敏感度。因此, 針對錯誤配對修復蛋白缺陷所致的子宮內膜癌, 聯合應用芳香化酶抑制劑及雄激素阻斷治療有望獲得較好的治療效果, 具體還需要進一步實驗研究予以證實。

CEA 是一種來源于胚胎組織的酸性糖蛋白, 是組織非特異性腫瘤標志物, 在惡性腫瘤細胞表面高度表達。有研究顯示［8］, CEA 在細胞粘附、抑制細胞凋亡等腫瘤的發生與發展階段發揮了顯著的促癌基因作用, 在免疫調節等與腫瘤相關因素中也起到了重要作用。CEA 的過表達可加速其與纖連蛋白的結合, 使腫瘤的侵襲能力大幅提升。最早的研究證實CEA 是結腸癌和直腸癌的特異性標志物, 后來的研究發現在子宮內膜癌患者中也呈現高表達［16］。在結腸癌中的研究表明, MSI 與血清CEA 水平升高之間存在顯著相關性［17］。本研究同樣發現, MSI 組血清CEA 水平高于MSS 組(P＜0.05)。說明MSI 組的陽性狀態與血清CEA 水平升高有關聯性。繪制ROC 曲線結果顯示, 血清CEA 水平可以預測絕經后子宮內膜癌患者多重重復不匹配蛋白錯誤配對修復表達缺失(AUC=0.893)。因此, 血清CEA水平升高在預測錯誤配對修復蛋白表達缺失方面具有一定的價值。

綜上所述, 血清CEA 和T 水平與絕經后子宮內膜癌患者中錯誤配對修復蛋白的表達密切相關, CEA和T 水平高可能是導致患者錯誤配對修復蛋白缺失的重要影響因素。因此, 在臨床實踐中, 通過檢測血清CEA 和T 水平, 可以評估是否存在錯誤配對修復蛋白缺失的可能性。這樣的評估可以幫助監控Lynch 相關子宮內膜癌高危患者, 并協助治療有錯誤配對修復蛋白缺陷的子宮內膜癌患者。