不同血漿白蛋白水平腎病綜合征患者的凝血狀態研究

鄭曉慶 楊立宏 王彩虹

腎病綜合征可發生多種腎臟病理損害, 通常情況下伴低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30 g/L)、高脂血癥、水腫等［1］。腎病綜合征并發癥一方面會損傷患者腎功能,另一方面還可能引發脂肪及蛋白質代謝紊亂、血栓及栓塞等, 其中血栓及栓塞最為嚴重, 極易引發患者死亡［2］。臨床普遍認為［3］, 血漿白蛋白＜20 g/L(膜性腎病患者血漿白蛋白＜25 g/L)說明有高凝狀態存在, 極易促進靜脈血栓栓塞發生, 因此需要及時預防性抗凝治療可能有血栓發生的患者。本研究統計分析了2018 年1 月～2023 年1 月赤峰市醫院腎病綜合征患者60 例的臨床資料, 對比研究不同血漿白蛋白水平腎病綜合征患者的凝血狀態。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018 年1 月～2023 年1 月赤峰市醫院腎病綜合征患者60 例, 依據血漿白蛋白水平不同分為白蛋白25～30 g/L 組(25 g/L≤白蛋白≤30 g/L)、白蛋白20～25 g/L組(20 g/L≤白蛋白＜25 g/L)、白蛋白＜20 g/L 組(白蛋白＜20 g/L)、正常對照組(白蛋白＞30 g/L), 各15 例。白蛋白25～30 g/L 組患者年齡16～60 歲, 平均年齡(38.25±7.45)歲；女性6 例, 男性9 例。白蛋白20～25 g/L 組患者年齡16～60 歲, 平均年齡(38.52±7.24)歲；女性6 例, 男性9 例。白蛋白＜20 g/L 組患者年齡16～60 歲, 平均年齡(38.14±7.56)歲；女性7 例, 男性8 例。正常對照組患者年齡16～60 歲,平均年齡(38.36±7.45)歲；女性6 例, 男性9 例。四組一般資料比較差異均不顯著(P＞0.05), 具有可比性。見表1。納入標準：①均為初次發病；②均符合腎病綜合征的診斷標準［4］；③均經腎穿刺活檢術確診為腎病綜合征。排除標準：①有出血性疾病或活動性出血；②合并感染；③有甲狀腺功能減退。

表1 四組一般資料比較［ ±s, n(%)］

表1 四組一般資料比較［ ±s, n(%)］

注：四組比較, P＞0.05

正常對照組(n=15)年齡(歲) 38.25±7.45 38.52±7.24 38.14±7.56 38.36±7.45性別女性6(40.00)6(40.00)7(46.67)6(40.00)男性9(60.00)9(60.00)8(53.33)9(60.00)血紅蛋白(g/L)138.02±9.23137.12±9.52136.86±9.02136.23±9.25谷丙轉氨酶(U/L) 19.25±3.94 20.32±3.42 20.52±3.23 20.64±3.23總膽固醇(mmol/L) 7.41±1.22 8.14±1.23 8.32±1.20 8.50±1.24尿酸(μmol/L)347.25±9.10346.96±9.85346.35±9.45346.10±9.25血肌酐(μmol/L) 63.02±9.45 64.52±9.42 65.62±9.35 65.78±9.44項目分類白蛋白25～30 g/L 組(n=15)白蛋白20～25 g/L 組(n=15)白蛋白＜20 g/L 組(n=15)

1.2 研究方法 檢測四組患者的凝血指標。采集患者2 管靜脈血, 分別含分離膠、0.109M 枸櫞酸鈉溶液抗凝, 離心10 min, 速率為3000 r/min, 第一時間上機檢測。采用全自動生化分析儀(AU5800, Beckman Coulter)及其配套試劑對白蛋白、總膽固醇、尿酸、血肌酐水平進行測定, 采用全自動熒光免疫分析儀(VIDAS)及其配套試劑對D-D 水平進行測定, 采用全自動凝血分析儀(STA-R Evolution)及其配套試劑對Fg、PCT 水平、APTT、PT、TT 進行測定, 運用比色法對血紅蛋白水平進行測定, 運用電阻法對PLT 進行測定, 并將PDW、MPV 計算出來。

1.3 觀察指標 ①比較四組凝血指標；②分析白蛋白與D-D、Fg 的相關性。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 進行數據統計分析,計數資料用率(%)表示, 行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用(±s)表示, 行t 檢驗；用Pearson 分析進行相關性分析, P＜0.05 具有統計學意義。

2 結果

2.1 四組凝血指標比較 白蛋白＜20 g/L 組、白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT 均逐漸降低, 且均高于正常對照組, 白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT 均低于白蛋白＜20 g/L 組(P＜0.05)；白蛋白＜20 g/L 組、白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的PDW、MPV均逐漸升高, 且均低于正常對照組, 白蛋白20～25 g/L組、白蛋白25～30 g/L 組患者的PDW、MPV 均高于白蛋白＜20 g/L 組(P＜0.05)；但白蛋白20～25 g/L 組和白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT、PDW、MPV 之間的差異均不顯著(P＞0.05)。四組患者的PCT 比較無差異(P＞0.05)。見表2。

表2 四組凝血指標比較( x-±s)

2.2 白蛋白與D-D、Fg 的相關性分析 白蛋白與D-D、Fg 均呈顯著的負相關(r=-0.262、-0.410, P＜0.05)。見表3。

表3 白蛋白與D-D、Fg 的相關性分析

3 討論

腎病綜合征患者血栓形成的機制為：①血流速度減緩：對大劑量糖皮質激素進行長期應用、應用強利尿劑、高Fg、高脂血癥、低蛋白血癥等均會增高血液粘稠度, 從而對血流速度造成不良影響；②血液因素：包括纖溶系統活性降低、抗凝物質減少、凝血因子異常、血小板異常；③血管內皮受損：機體產生免疫復合物,在腎小球基底膜沉積, 損害內皮細胞, 使內皮細胞合成的組織因子向血液進入, 在局部以較快的速度激活凝血, 促進纖維蛋白形成［5］。有研究表明［6］, 對腎病綜合征患者的凝血功能指標進行觀察能夠對患者高凝狀態及血栓情況進行輔助判定, 從而及時給予患者抗凝治療。

在交聯纖維蛋白的降解產物中, D-D 較為常見,其在健康人血液中具有極低的濃度, 但是在繼發性纖溶及血栓形成時具有明顯較高的濃度［7］。有研究表明［8］,在靜脈血栓栓塞癥發病的預測中, D-D 是一項預測因子, 能夠將高凝狀態反映出來, 還能夠對溶栓治療進行監測, 而在D-D 陰性的情況下, 可以將血栓形成排除。有研究表明［9］, 腎病綜合征患者的血漿D-D 水平高于健康者, 說明腎病綜合征患者更易有血栓形成。有研究表明［10］, 在血栓形成的影響因素中, 高凝狀態是一項重要因素, 而在高凝狀態的評估中, Fg 是一項重要檢測指標, 機制為Fg 的合成主體為肝臟, 由于腎病綜合征患者體內大量流失蛋白, 呈低蛋白血癥, 因此肝臟具有較多的代償合成。同時, Fg 是大分子蛋白, 不易經尿液排除, 因此與排出相比具有相對較多的合成, 使血液處于高Fg 狀態, 將血液粘度增加。此外, Fg 能夠與纖維蛋白橋聯, 將血液粘度提升, 還能夠為紅細胞聚集、血小板聚集提供有利條件, 將血栓形成速度加快。有研究表明［11］, 腎病綜合征患者的Fg 水平高于健康者, 同時均比正常參考范圍高, 以此認為與健康者相比, 腎病綜合征患者更易呈高凝狀態, 有血栓形成。有研究表明［12］, 腎病綜合征患者和健康者的血漿D-D、Fg 水平和APTT、TT 之間的差異均顯著, APTT、TT均在正常參考范圍內, 但二者的PT之間的差異不顯著。由于在內源性凝血途徑篩檢中, APTT 是一項常用指標,而在外源性凝血途徑篩檢中, PT 是一項常用指標, TT能夠將血漿中Fg 向纖維蛋白轉變反映出來, 因此腎病綜合征患者和健康者具有類似的內外源性凝血途徑。

有研究表明［13］, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者的血漿Fg 水平高于血漿白蛋白≥20 g/L 患者, 說明與血漿白蛋白≥20 g/L 患者相比, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者更易呈高凝狀態, 有血栓形成。同時, 血漿白蛋白＜20 g/L患者和血漿白蛋白≥20 g/L 患者的Fg、TT 之間的差異均顯著, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者的TT 在正常參考范圍之外, 但臨床認為TT 異常的標準為＞正常對照組3 s, 同時由于TT 延長, 說明有原發性或繼發性纖溶亢進存在、有肝素或類肝素抗凝物質存在、異常Fg 血癥及無/低Fg 血癥。此外, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者和血漿白蛋白≥20 g/L 患者的血漿D-D 水平、APTT、PT之間的差異均不顯著, 說明二者具有基本一致的內外源性凝血途徑及血栓形成風險。有研究表明［14］, 血漿白蛋白水平和血漿D-D、Fg 水平均呈顯著的負相關關系, 說明血漿白蛋白水平和血漿D-D、Fg 水平相關, 血漿D-D、Fg 水平均隨著血漿白蛋白水平的降低而提升。

有研究表明［15］, 與健康者相比, 腎病綜合征患者具有較高的血漿D-D、Fg 水平, 同時血漿Fg 水平在血漿白蛋白＜20 g/L 的情況下具有更為顯著的升高。不同水平白蛋白影響著腎病綜合征患者的凝血功能, 通過對血漿白蛋白水平與凝血功能指標水平進行監測能夠對預防性抗凝進行指導, 將血栓發生減少, 對患者預后進行改善。本研究結果表明, 白蛋白＜20 g/L 組、白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg 水平、APTT、PT、TT、PLT 均逐漸降低(P＜0.05), 均高于正常對照組(P＜0.05), PDW、MPV 均逐漸升高(P＜0.05), 均低于正常對照組(P＜0.05), 但白蛋白20～25 g/L 組、白蛋白25～30 g/L 組患者的血漿D-D、Fg 水平、APTT、PT、TT、PLT、PDW、MPV 之間的差異均不顯著(P＞0.05), 說明與血漿白蛋白≥20 g/L 患者相比, 血漿白蛋白＜20 g/L 患者更易有原發性或繼發性纖溶亢進發生。本研究結果還表明, 白蛋白與D-D、Fg 均呈顯著的負相關關系, 和上述研究結果一致, 原因可能為腎病綜合征患者肝臟代償合成在低蛋白血癥的情況下增多, 與腎臟排除相比相對較大。

綜上所述, 不同血漿白蛋白水平腎病綜合征患者具有不同的凝血狀態, 白蛋白＜20 g/L 患者更易有高凝狀態形成, 尤其對血漿白蛋白水平為25～30 g/L 患者的凝血狀態充分評估, 合理預防性抗凝治療, 減少靜脈血栓形成及栓塞的發生率, 降低致殘及致死風險, 改善患者預后。