胰島素泵在糖尿病合并結直腸癌術后全腸外營養支持中的應用

梁瑋秦，劉小芳，李石梅，陳小波，2

（1.贛南醫科大學第一附屬醫院康復醫學科；2.贛南醫科大學第二附屬醫院中醫科，江西 贛州 341000）

結直腸癌是我國臨床治療中較為常見的一種惡性腫瘤，根據2020年中國癌癥統計報告顯示：我國結直腸癌在2020年新發病例55.5萬，死亡病例28.6 萬，發病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，均保持上升趨勢［1］。近年來，隨著腹腔鏡結直腸癌根治術、全直腸系膜切除術、全結腸系膜切除術的快速發展，手術治療結直腸癌仍是主流［2］。盡管有不少報道闡明結直腸癌術后盡早實行腸內營養有利于促進患者胃腸道功能恢復［2-3］，但仍有不少患者在術后出現腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染、術后腸道激惹綜合征等并發癥［4-5］，這部分患者術后在胃腸道修復期通常使用全腸外營養（Total parenteral nutrition， TPN），TPN仍然是結直腸癌術后在多種疾病狀態中患者的主要和輔助營養治療方式［6］。當結直腸癌患者合并有糖尿病時，由于胰島素功能紊亂，在TPN治療時，需要額外補充胰島素［7-8］。常規的胰島素給藥途徑是將注射用人胰島素經生理鹽水稀釋后微量泵持續靜脈泵入，但在使用微量泵時，受管道長度限制，患者往往只能臥床休息，缺乏康復訓練的機會，為尋求更符合患者術后康復的血糖控制方法，贛南醫科大學第一附屬醫院采用胰島素泵持續皮下注射人胰島素的給藥方式，在糖尿病合并結直腸癌術后全腸外營養支持中的應用取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇贛南醫科大學第一附屬醫院2022年6月至2023年6月行腹腔鏡下結直腸癌NOSES術后早期予全腸外營養治療（TPN）的2型糖尿病患者64例。⑴納入標準：術前以WHO糖尿病診斷標準［9］確診為2型糖尿病的患者；行結直腸癌術后需TPN的患者。⑵排除標準：1型糖尿病；術后應激性高血糖；術后行腸內營養（Enteral nutrition, EN）的患者；對胰島素過敏的患者。本研究經醫院倫理委員會批準通過（倫理審查編號：LLSC-2023第354號），納入研究患者知悉研究內容，并簽署知情同意書。將患者隨機分為胰島素泵組（31例）和靜脈泵組（33例）。2組患者在性別、年齡、BMI值、治療前血糖值、治療前糖化血紅蛋白等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法患者結直腸癌術后常規行術后康復指導及糖尿病相關知識宣教。術后按25 kal·（kg·d）-1計算患者每日所需熱卡值［10］，使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（規格：1 920 mL：1 400 kcal、1 440 mL：1 000 kcal、900 mL：625 kcal，生產企業：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20103135）作為全腸外營養制劑，其營養配比更適合于術后短期腸外營養支持的患者［11］，2組患者TPN均經中心靜脈全天持續勻速輸注［10-12］。患者在術后即佩戴深圳硅基持續葡萄糖監測儀（型號：GS1）持續監測血糖（Continuous glucose monitoring system, CGMS），每小時記錄1次動態血糖數值，每6 h采集1次指尖血糖用以校準［13-14］。

胰島素泵組：使用韓國DANA IIS胰島素泵通過配套導管連接皮下埋置針頭持續皮下注射人胰島素（規格：10 mL： 400 U，生產企業：通化東寶藥業股份有限公司，國藥準字：S19980075），泵入基礎率分2段設置：第1段為03∶00—12∶00，設置為1 U·h-1，第2段為12∶00至次日03∶00，設置為0.5 U·h-1［15］。胰島素泵組泵速調節依據中國胰島素泵治療指南（2021年版）［15］，由贛南醫科大學第一附屬醫院3名內分泌專家共同討論，結合我科患者實際情況進行修訂，見表2。

表2 胰島素泵組速度調整方案

靜脈泵組：人胰島素經生理鹽水稀釋成1 U·mL-1，使用邁瑞SK-801Ex單道注射泵持續靜脈泵入，起始劑量為1 U·h-1。目標血糖值為7.8~10.0 mmol·L-1，根據血糖監測水平進行個性化胰島素泵注速度調節［9，15］。靜脈泵組泵速調節方案參考重癥患者血糖監測及控制調整方案［16］，見表3。

表3 靜脈泵組速度調整方案/mmol·L-1

1.3 觀察指標在TPN治療期間采用CGMS方法每5 min記錄一個血糖值，獲得連續血糖圖譜，通過數據處理，得出血糖相關指標。⑴葡萄糖目標范圍內時間（TIR）：指24 h內葡萄糖在目標范圍內（7.8~10.0 mmol·L-1）的時間所占的百分比。⑵葡萄糖高于目標范圍時間（TAR）：指24 h內葡萄糖高于目標范圍的時間所占的百分比。⑶葡萄糖低于目標范圍時間（TBR）：指24 h內葡萄糖低于目標范圍的時間所占的百分比。⑷平均血糖波動幅度（MAGE）：去除所有幅度未超過1個葡萄糖標準差的血糖波動后，根據第1個有效波動的方向計算血糖波動幅度得到的平均值，反映血糖波動情況。⑸低血糖事件：血糖值低于3.9 mmol·L-1為低血糖，血糖低于2.8 mmol·L-1為嚴重低血糖，記錄2組患者在TPN期間發生低血糖事件的次數。

1.4 統計學處理數據采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析，計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者動態血糖監測指標比較2組患者TIR、TBR、MAGE指標差異有統計學意義（P＜0.05），TAR值差異無統計學意義（P＞0.05）。其中，胰島素泵組相較靜脈泵組TIR值更高、TBR值更低，且胰島素泵組血糖波動較靜脈泵組小，見表4。

表4 2組患者動態血糖監測指標比較/±s

表4 2組患者動態血糖監測指標比較/±s

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2.2 2組患者低血糖發生率比較在觀察期間，2組均未發生嚴重低血糖事件，僅靜脈泵組發生1次低血糖事件，由于樣本量太少，未進行數據比對。

3 討論

結直腸癌與糖尿病的發病機制均與肥胖、不良的飲食及生活習慣有關，腫瘤本身的代謝紊亂，也增加了高血糖的發生風險，在臨床中結直腸癌患者常常合并有糖尿病［17］。目前結直腸癌是我國最常見的消化系統惡性腫瘤之一，手術治療仍然是主要的治療方式。盡管現在快速康復理念中提到術后營養支持首選腸內營養，但在消化道手術中，患者耐受性差，尤其是當患者合并糖尿病或其他并發癥時，術后早期選擇TPN可為患者及時補充熱量及其他營養素，促進康復［17］。由于糖尿病患者存在自身胰島素分泌不足或胰島素抵抗，機體并不能很好地利用營養物質，引起血糖升高［18］。由于高血糖狀態，結直腸癌患者的免疫應答功能相對較低，經歷手術應激后機體內糖代謝紊亂，影響周圍組織供血、供氧，機體免疫力下降，同時高血糖狀態有利于病原菌繁殖，增加術后感染率［19］。額外補充胰島素成為降低血糖、減少并發癥的主要治療方法。如何補充外源性胰島素，也是近年來探討的焦點。靜脈泵入人胰島素起效快、半衰期短，可以迅速達到血糖目標，但低血糖的發生風險也隨之增加，術后的非危重患者或使用皮下注射胰島素控制血糖即可［14］。胰島素泵治療是指持續皮下胰島素輸注，采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過專用管道持續皮下輸注胰島素的給藥方式［15］。

在本次研究中，2組患者血糖均能降至目標水平，但2組治療效果相比，胰島素泵組葡萄糖目標范圍內時間（TIR）要高于靜脈泵組，且平均血糖波動幅度（MAGE）亦更小，效果優于靜脈泵組。原因在于雖然靜脈泵注胰島素藥物吸收快，可以迅速降低血糖，但胰島素泵皮下注射胰島素吸收穩定，低血糖發生率更低［20］。此外，研究中還發現，靜脈泵組患者每日需要多次更換泵注藥液，即使采用了雙泵更換法［21］，受患者體位變換或血壓影響常導致泵注速度不均衡，甚至堵管，影響胰島素使用。而胰島素泵可以按照人體生理模式分段式輸入胰島素，在凌晨至上午這段時間內增加基礎率可以有效抵抗黎明現象［15］，再根據腸外營養液泵注速度配合CGMS，調節全天各時段胰島素用量，安裝一次藥液能使用3~5天，泵注時不受患者體位及血壓影響，不易堵管，血糖波動較小。此外，傳統微量注射泵，儀器笨重，受管道限制，患者大多需要臥床，活動量少，而胰島素泵的佩戴更加輕松，舒適度增加，患者可帶泵自由活動，術后早期即可離床行康復訓練，活動量的增加亦有利于血糖的控制。

綜上所述，胰島素泵在糖尿病合并結直腸癌術后全腸外營養支持中提供了更多的治療選擇。