非小細胞肺癌合并胸腔積液患者留置導管時間及其相關因素分析

林衛佳 袁勝芳 李峰 項保利

胸腔積液是非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的常見臨床問題之一[1]。既往研究報道[2],胸腔積液與晚期NSCLC患者的不良預后相關。留置胸腔導管為胸腔積液管理的一線治療方法,特別是在惡性胸腔積液的情況下,護理人員可以間歇性地排出胸腔積液,以緩解癥狀[3]。另外,留置胸腔導管可以實現胸膜固定并成功移除。腎功能衰竭、炎性胸膜炎[4]等良性胸腔積液中留置胸腔導管被證實是安全有效的,薈萃分析顯示,留置胸腔導管后自發性胸膜固定發生率可達51%[5]。盡管如此,長期留置胸腔導管仍存在潛在缺點,包括定期引流的不便以及感染風險[6]。識別留置胸腔導管留置時間及相關因素是決定是否使用留置胸腔導管或其他替代方案治療時的考慮因素?；诖吮尘?本研究旨在探究NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間以及相關影響因素。

資料與方法

一、研究對象與研究設計

納入標準:①符合NSCLC診斷標準[7],經病理確診。②年齡大于18歲。③均為單側胸腔積液。④符合胸腔引流指征。⑤凝血功能正常。排除標準:①合并其他惡性腫瘤。②預期生存期小于3個月。③包裹性胸腔積液。④近3個月有胸部外傷史。⑤有胸腔閉式引流和胸腔鏡檢查史。共納入本院2020年1月至2022年10月NSCLC合并胸腔積液患者240例為研究對象。本研究經過醫院倫理委員會批準(K2020145)。

二、數據收集

1. 一般資料

記錄患者年齡、性別、吸煙史、肺癌家族史、腫瘤組織學類型、臨床分期、美國東部腫瘤協作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分、是否遠處轉移、是否接受放化療等臨床資料。

2. 胸腔積液相關指標

收集治療前胸腔積液量(采用計算機輔助幾何設計技術對CT圖像處理估算胸腔積液量)、胸腔積液乳酸脫氫酶(Lactate Dehydrogenase,LDH)濃度。

3. 留置胸腔導管

治療前均接受B超、胸部CT等檢查,明確胸腔積液量及位置,確定穿刺部位。選用中心靜脈導管(舒貝康CF-Abc:12Ga×20 cm),胸腔置管:患者保持端坐位,常規消毒、局部利多卡因麻醉后,持穿刺針進行胸腔穿刺,針管有積液時將導絲送入胸腔10～15 cm,退出穿刺針,循導絲送入中心靜脈導管10～15 cm,退出導絲、固定導管,連接引流袋。每日引流量控制在1000 mL 以內,引流結束后予以肝素帽封閉。

4. 終點事件觀察

記錄胸腔導管成功拔除時間并根據胸腔導管留置中位時間分為A組和B組。引流量少于100 mL/d 、胸部X線片或超聲提示少量積液,無需繼續處理,胸腔積液基本消失,維持1個月及以上為成功拔管。將因疼痛、感染或其他原因拔除引流管或胸腔積液復發視為拔除失敗。

三、統計學處理

結 果

一、留置導管時間

植入胸腔導管后的240例NSCLC合并胸腔積液患者中,30例由于不明原因或患者因隨訪而丟失,46例因繼發性胸膜炎終止,最終164例患者成功拔除胸腔導管且無需再次胸腔處理,管道留置時間18(15,21)d。導管留置時間<18d為A組(n=77),導管留置時間≥18d為B組(n=87)。

二、NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間單因素分析

A組吸煙史占比、治療前胸腔積液量、胸腔積液LDH水平均低于B組,放化療、ECOG評分≤2分占比高于B組(P<0.05),其余資料無差異(P>0.05)(見表1)。

表1 NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間單因素分析

三、NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間影響因素多因素線性回歸分析

以留置導管時間為因變量、吸煙史(1=是,0=否)、ECOG評分(1=≤2分,0=>2分)、放化療(1=是,0=否)、胸腔積液量(實測值)、LDH(實測值)為自變量,對涉及變量進行逐步回歸分析,檢驗水準為0.05,剔除自變量的檢驗水準為0.10,結果顯示,吸煙史、胸腔積液量、LDH正向影響NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間(B=3.320,B=0.003,B=0.011,P<0.05),ECOG評分≤2分、放化療負向影響NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間(B=-1.559,B=-0.971,P<0.05)(見表2)。

表2 NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間影響因素多元線性回歸分析

討 論

惡性胸腔積液是由于胸膜原發或轉移的惡性腫瘤引起,導致胸膜毛細血管通透性增加,淋巴管回流障礙,出現液體吸收和產生失衡[8]。胸腔積液作為晚期NSCLC患者常見的并發癥,早期癥狀通常不明顯,隨著胸腔積液的逐漸增多,會出現胸痛、氣短、咳嗽等臨床癥狀,影響呼吸、循環功能,影響患者生活質量[9]。因此,臨床通常予以留置胸腔導管引流胸腔積液以減輕臨床癥狀,減輕患者痛苦。歐洲呼吸學會和歐洲心胸外科協會已將胸膜固定術和留置胸腔導管定義為惡性胸腔積液的有效治療選擇[10]。許多接受留置胸腔導管治療的患者最終實現了完全和自發的胸膜固定,留置胸腔導管成功拔除。來自7個隨機對照試驗的557名患者的平均移除率為37.7%[11],這可能意味著留置胸腔導管時患者醫療費用加重。出于這個原因,除了對持續性積液進行癥狀控制外,早期拔管成為一個越來越重要的目標,故在此基礎上探究留置導管時間的相關因素可能有助于預測患者拔管時間。

惡性胸腔積液的管理側重于緩解相關臨床癥狀和避免長期住院,留置胸腔導管在改善呼吸困難和生活質量方面與滑石粉胸膜固定術的治療效果相當,留置胸腔導管由于能夠利于門診管理以及低并發癥發生率而受到青睞[12]。本研究發現,留置胸腔導管的240例NSCLC合并胸腔積液患者中,30例因不明原因或患者因隨訪而丟失,46例因繼發性胸膜炎終止,最終164例患者成功拔除胸腔導管,管道留置時間18(15,21)d,46例出現繼發性胸膜炎,比例相對較高,出現這一結果的原因可能與這一部分患者管道留置時間長有關。一項針對乳腺癌胸腔積液患者研究中顯示,留置胸腔導管成功拔除幾率高達70%[13]。需要強調的是,在留置導管前大部分患者均想了解導管留置時間,然而一旦導管放置到位,患者咯血、呼吸困難等癥狀有效緩解后多數患者因擔心積液生長而不愿意將其取出。故探究胸腔導管留置時間的影響因素十分重要。

一項評估胸腔導管去除相關臨床因素的回顧性研究發現,胸膜液細胞學診斷陽性、腫瘤部位、胸腔積液排出后肺部無法復張等因素均與胸腔導管去除率有關。這項研究包括乳腺癌、卵巢癌等多種腫瘤,并不局限于NSCLC[14]。由于不同胸腔積液人群胸腔導管留置時間有差異,本研究針對NSCLC患者胸腔導管留置時間的影響因素分析,發現ECOG評分≤2分的患者留置時間更短,提示ECOG評分是預測胸腔導管留置時間的影響因素。ECOG評分低可能反映生存期較長,表現較好,從而增加了胸膜固定的機會,且不良的功能狀態也限制了治療選擇。另外,無吸煙史患者胸腔導管留置時間更短,其可能與吸煙者更容易出現基因突變,而導致治療難度增加有關。

研究顯示,化療藥物有助于減少原發性腫瘤患者胸膜腫瘤負擔和積液生長速度[15]。雖然化療有助于延長晚期NSCLC患者生存期,但較少研究探究化療對NSCLC胸腔積液的影響。一項有關乳腺癌合并胸腔積液的研究顯示[16],全身化療與胸腔導管去除時間缺乏相關性,認為化療在胸腔導管留置時間中的預測作用較小。與之研究不同的是,本研究不僅觀察了放療還觀察了接受化療者,結果顯示,放化療有助于縮短NSCLC胸腔積液患者胸腔導管留置時間。出現這一差異一方面可能與研究人群差異有關,另一方面也可能與接受放化療的程度及放化療方案有關。因為相較于乳腺癌的放射劑量,肺癌患者放射劑量往往更高,高劑量的放射治療可能會促使纖維蛋白粘連的形成而使胸膜固定,有助于縮短胸腔導管留置時間。另外,本研究還發現胸腔積液量越大,留置導管時間越長,這與既往研究相符[17]。

LDH是一種細胞酶,其水平隨著非特異性組織的活性損傷而升高,既往研究已經證實[18],胸膜LDH水平有助于識別惡性胸腔積液。在有關預后方面,胸膜腔中高水平的LDH與惡性胸腔積液患者低存活率有關。本研究以LDH作為導管留置時間的評估指標,發現胸腔積液LDH水平越高導管留置時間越長。其可能與LDH的上調,使腫瘤細胞優先進行糖酵解而不是氧化磷酸化來獲取能量。高速率的糖酵解比氧化磷酸化更快地產生三磷酸腺苷為細胞生長提供有利條件,最終延長導管留置時間。

綜上所述,NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間與ECOG 評分、吸煙、放化療、胸腔積液量、胸腔積液LDH水平有關。臨床醫生在判斷留置胸腔導管是否是治療NSCLC 合并胸腔積液的理想方法時,應考慮影響胸腔導管留置時間的相關因素。本研究也存在一定不足,因各種因素的限制,樣本量相對較少,需要進一步的大型隊列研究來確定NSCLC合并胸腔積液患者留置導管時間的相關因素。