不同水平控制性低中心靜脈壓技術用于腹腔鏡肝切除術患者安全性及有效性研究

李 莘, 馬 麗, 劉 杰, 蘇明星, 孟宇航, 王立金, 陳小蘭, 孫 立, 趙艷娟

1.解放軍總醫院京北醫療區,北京 100096;2.解放軍總醫院第七醫學中心 麻醉科,北京 100010;3.解放軍總醫院第六醫學中心 心血管病醫學部 麻醉與體外循環科,北京 100037;4.北部戰區總醫院,遼寧 沈陽 110016

腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy,LH)是肝良惡性疾病的主要治療措施,具有手術創傷小、術后恢復快和并發癥少等特點[1-2]。由于肝血運豐富,術中出血風險高,易引起腹腔鏡下術野不清晰導致操作難度大,血液大量流失對患者的預后也會產生不良影響[3]。因此,如何控制術中失血是LH面臨的主要挑戰之一。通過阻斷肝門血流(包括入肝血流阻斷和全肝血流阻斷等)可減少術中出血,但由于肝靜脈無靜脈瓣,血液反流導致肝血竇壓力增加,仍可使創面滲血較多[4]。肝靜脈系統的壓力與中心靜脈壓呈正相關,可以進一步通過在肝切除術中降低中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)減少術中出血量。控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)是指在手術中通過麻醉及其他醫療技術將CVP控制在0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)水平,同時維持動脈收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及心率穩定,其可以明顯減少術中出血量,使腔靜脈及其分支靜脈塌陷,有利于肝的游離,提升手術質量[5],還可減少肝手術的失血量,使術野更清晰,縮短手術時間,促進患者康復[6-7]。因此,《腹腔鏡肝切除術治療肝細胞癌中國專家共識(2020版)》[8]推薦術中使用CLCVP技術,最大限度地減少術中出血量。然而,低CVP(0～5 cmH2O)的范圍較廣,不同水平CLCVP對行LH患者術中及術后的影響尚無明確定論[9-10]。本研究旨在探討不同水平CLCVP對LH患者的安全性和有效性,為CLCVP在肝膽外科領域的合理應用提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2020年1月至2022年12月就診于解放軍總醫院第七醫學中心并行LH的137例患者(均由同一主刀醫師與固定助手完成)為研究對象。根據術中是否采用CLCVP技術及CLCVP的水平將患者分為3組:A組(n=43)實施全入肝Pringle法,不采用CLCVP技術;B組(n=48)實施Pringle法聯合CLCVP技術,CVP為1～2 cmH2O;C組(n=46)實施Pringle法聯合CLCVP技術,CVP為3～5 cmH2O。納入標準:符合相關疾病的診療標準并結合《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南(2013版)》[11]診斷為肝細胞肝癌、肝內膽管細胞癌或肝血管瘤,符合手術指征并行LH治療者。排除標準:合并嚴重心、腦、肺、腎功能不全或其他惡性腫瘤者;伴有嚴重的肝硬化、腹水、黃疸、肝性腦病或存在凝血功能障礙,有出血傾向者;臨床資料不完整者。本研究方案經醫學倫理委員會批準。患者及其家屬均知情本研究內容并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 LH 術前常規禁飲4～6 h,禁食8～12 h,入室后開放上肢靜脈通道,局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術連續監測有創血壓。3組患者采用相同的麻醉方案,麻醉過程分為誘導階段和維持階段。麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖、環泊酚、舒芬太尼和順阿曲庫銨,待肌肉松弛藥物起效后行可視喉鏡氣管插管,進行機械通氣。麻醉后在超聲引導下行右頸內靜脈穿刺置管術并連續監測CVP。麻醉維持采用靜脈泵注瑞芬太尼,吸入1.5%七氟烷,間斷靜脈注射順阿曲庫銨。患者取仰臥位并常規行LH。

1.2.2 CLCVP A組患者麻醉期間正常輸液,術中采用Pringle技術(術中夾閉干十二指腸韌帶以減少入肝血流,每次阻斷20 min,松開5 min,直至肝切除完成)但未使用米力農控制CVP,維持CVP在6～10 cmH2O。B組及C組患者全身麻醉后采用頭高腳低體位,限制術中補液速度、適當加大麻醉深度并調整氣腹壓。在手術開始后靜脈泵注米力農,其中,B組維持CVP 3～5 cmH2O,C組維持CVP 1～2 cmH2O。根據情況使用去氧腎上腺素、麻黃堿及呋塞米等調整血壓和血容量。完成肝切除并止血后,盡快使用晶體及膠體快速補充血容量,維持CVP在6～10 cmH2O。

2 結果

2.1 基線資料比較 3組患者性別、年齡、肝功能分級(白蛋白-膽紅素分級)、美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、肝切除部位及疾病類型比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 手術相關指標比較 B組、C組患者的切肝時間、出血量、尿量和總輸液量明顯少于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。B組、C組上述指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 3組患者手術相關指標比較(a.切肝時間;b.出血量;c.尿量;d.總輸液量)

圖2 3組患者血氣分析指標比較

2.4 肝腎功能指標比較 術前,3組患者的AST、ALT、BUN和Cr水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);術后1、3 d,3組的BUN和Cr水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1、3 d,C組的ALT和AST水平均低于A組、B組,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖3。

圖3 3組患者肝腎功能指標比較(a.ALT;b.AST;c.BUN;d.Cr)

3 討論

術中出血嚴重影響LH術中視野的暴露,不僅不利于腔鏡下操作,若大量出血,更會加重因缺血再灌注引起的器官損傷。減少術中出血是縮短手術時間、降低中轉開腹率及術后感染率、減少圍手術期并發癥的關鍵。傳統的Pringle法可以顯著減少術中肝出血量,但由于靜脈血液反流,仍有較高的出血風險[4]。降低CVP對于減少術中肝出血具有重要價值。硬膜外阻滯復合全身麻醉雖然可以顯著降低CVP,但可控制性差,限制其廣泛應用[12]。近年來,CLCVP技術為減少術中出血提供了新思路。大量研究報道,CVP<5 cmH2O可使術中患者出血量明顯減少,且并未對血氧飽和度、血乳酸、肝-腎功能帶來不良影響,也未增加氣體栓塞的風險[13-15]。然而,CVP<5 cmH2O具有較大的壓力范圍,不同壓力水平對于LH的安全性及有效性仍缺乏相關數據。此外,由于硝酸甘油輸注起效快,作用強,可以快速舒張全身靜脈血管,降低CVP,既往研究大多采用硝酸甘油進行CLCVP[16]。但硝酸甘油個體化差異較大,容易造成術中血液動力學不穩定。有研究報道,米力農輸注具有正性肌力和血管舒張作用,可快速達到低CVP,同時具有失血量少、血流動力學穩定且術后恢復更快等優點[17-18]。因此,本研究選擇小劑量的米力農輸注。

綜上所述,CLCVP技術可以減少LH術中出血量并縮短手術時間,且不影響患者血氧飽和度和腎功能,具有較好的安全性;當CLCVP控制在3～5 cmH2O時,對患者肝功能及酸堿平衡影響較小,術后恢復較快,且可以更好地維持體內酸堿代謝平衡。但此結果仍需大樣本、前瞻性研究進行進一步驗證。