腹主動脈旁淋巴結切除術在Ⅰ型子宮內膜癌患者全子宮雙附件切除術中應用效果

王 歡, 毛熙光, 牟 姍, 李俊玫, 劉潔曦, 王 露

西南醫科大學臨床醫學院 婦產科,四川 瀘州 646000

子宮內膜癌的發病率位居女性生殖系統惡性腫瘤首位[1]。子宮內膜癌分為兩種臨床病理類型:I型子宮內膜癌是子宮內膜樣癌,其發生多與雌激素有關,子宮內膜處于增生狀態且預后較好;Ⅱ型子宮內膜癌多為漿液性、透明細胞癌,子宮內膜呈萎縮狀態且預后較差[2]。有研究報道,I型和Ⅱ型子宮內膜癌患者偏高的體質量指數(body mass index,BMI)與全因死亡率相關,脂肪代謝異常是子宮內膜癌發生的危險因素[3]。除此之外,卵巢腫瘤、卵巢排卵功能障礙、雌激素替代藥物治療、遺傳基因等均與子宮內膜癌的發病相關[1]。子宮內膜癌的治療手段包括手術切除瘤體、淋巴結清掃、化療、放療和分子靶向治療等[4]。目前,腹主動脈旁淋巴結切除術廣泛應用于婦科惡性腫瘤中,具有降低腫瘤負荷、減少癌細胞的擴散和轉移,改善預后等作用[5]。I型子宮內膜癌患者行腹主動脈旁淋巴結切除術能提高療效,降低并發癥發生率,改善患者預后[6]。本研究旨在探討腹主動脈旁淋巴結切除術在Ⅰ型子宮內膜癌患者全子宮雙附件切除術中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西南醫科大學附屬醫院自2016年1月至2018年3月收治的91例I型子宮內膜癌患者為研究對象。納入標準:符合2021年版的《子宮內膜癌相關的診斷與治療指南》[1]中I型子宮內膜癌確診標準;術前未接受放化療、激素、免疫治療等輔助治療。排除標準:嚴重肝腎功能、心臟系統疾病者;確診為宮頸癌和卵巢癌者;處于妊娠期或哺乳期者。根據是否行腹主動脈旁淋巴結切除術將患者分為A組(n=36)與B組(n=55)。A組:平均BMI(24.18±2.41)kg/m2;平均年齡(54.19±5.87)歲;國際婦產科聯盟(international federation of gynecology and obstetrics,FIGO)分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期22例,Ⅲ期6例。B組:平均BMI(24.12±2.37)kg/m2;平均年齡(55.32±5.64)歲;FIGO分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期32例,Ⅲ期9例,Ⅳ期4例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 A組患者行全子宮雙附件切除術+雙側盆腔淋巴結切除術+雙附件切除術。B組患者在A組基礎上,實施腹主動脈旁淋巴結切除術。患者取仰臥位,進行全身麻醉,做一切口(約1 cm),仔細分離皮瓣、肌層,并游離血管、神經、腹腔內器官組織,以逐層顯露病損的淋巴結術區;當淋巴結及其周圍組織完全顯露后,逐步切除淋巴結及其周圍的脂肪、血管、神經等組織,最后止血縫合。術中取腹腔沖洗液送檢。術后根據患者具體情況,行放療、化療、激素治療、內分泌治療等輔助治療。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的圍術期指標。比較兩組患者手術前后腫瘤標志物[癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)、人附睪蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)、癌抗原125(cancer antigen 125,CA125)、癌抗原19-9(cancer antigen 19-9,CA19-9)]、生化指標[中性粒細胞/淋巴細胞(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)、D二聚體(D-dimer,D-D)]。比較兩組患者的復發率及術后第3、5年存活率以評定預后情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者術中出血量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。B組患者手術時間、淋巴結清掃數量、住院時間均大于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者手術前后腫瘤標志物比較 兩組患者術前的各項腫瘤標志物比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后CEA、HE4、CA125、CA19-9均降低,且B組均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后腫瘤標志物指標比較

2.3 兩組患者手術前后生化指標比較 兩組患者術前NLR、D-D比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后NLR、D-D均降低,且B組均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后生化指標比較

2.4 兩組患者預后情況比較 B組患者3年、5年存活率分別為90.91%(50/55)、87.27%(48/55),分別高于A組的88.89%(32/36)、83.33%(30/36),但差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者復發率為30.56%(11/36),高于B組的9.09%(5/55),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

I型子宮內膜癌作為激素依賴性腫瘤,其發病機制與機體代謝紊亂如糖脂代謝異常密切相關[7]。子宮內膜癌根據FIGO分期、腫瘤細胞肌層浸潤和淋巴脈管間隙浸潤程度分為I～IV期[8]。對于低級別I型子宮內膜癌,多采用手術治療、激素治療等全身治療方案,而在I型子宮內膜癌晚期,免疫檢查點抑制劑聯合多靶點酪氨酸激酶抑制劑具備良好治療活性[9]。由于子宮內膜癌患者早期癥狀不明顯,確診時多已進入中晚期,復發率升高,存活率降低,預后較差[10]。有研究報道,系統性淋巴切除術可以明顯提高子宮內膜癌患者的3年存活率,并降低3年內的復發率[11]。楊影等[12]研究發現,FIGO分期和腹主動脈旁淋巴結轉移會直接影響子宮內膜癌患者的預后。

本研究結果顯示,兩組患者術中出血量比較,差異無統計學意義(P>0.05);B組患者手術時間、淋巴結清掃數量、住院時間均大于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,I型子宮內膜癌患者行腹主動脈旁淋巴結切除術,可能會增加手術難度與恢復時間,但對患者的癌細胞轉移淋巴結清掃更為徹底,且不會造成額外出血風險,與趙亞麗等[13]研究結果一致。CEA升高常見于大腸癌、卵巢癌等,CA125在子宮內膜癌、卵巢癌中呈高水平表達,CA19-9對胰腺癌具有高敏感性,HE4作為新興腫瘤標志物對卵巢腫瘤敏感度較高,CEA、HE4、CA125、CA19-9聯合診斷子宮內膜癌效果較好[14-15]。NLR作為炎癥指標,對卵巢癌、乳腺癌等預后評估的敏感性高[16]。有研究報道,NLR、D-D高表達與子宮內膜癌患者術后復發率存在相關性[17]。本研究結果顯示,兩組患者術后CEA、HE4、CA125、CA19-9及NLR、D-D均降低,且B組均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,腹主動脈旁淋巴結切除術能夠降低腫瘤標志物水平。可能原因為腹主動脈旁淋巴結切除術能夠有效切除淋巴結,降低患者體內的腫瘤負荷,同時通過去除含有腫瘤細胞的淋巴結,阻斷腫瘤細胞的淋巴道轉移,使免疫系統更好地識別和攻擊剩余癌細胞,從而降低腫瘤標志物水平。此外,B組患者3年、5年存活率均高于A組,但差異無統計學意義(P>0.05);A組患者復發率高于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。這提示,腹主動脈旁淋巴結切除術可以降低I型子宮內膜癌患者術后復發率,這是因為腹主動脈旁淋巴結清掃術對患者的癌細胞轉移淋巴結清掃更為徹底,從而降低其術后復發的風險,與吳迪等[18]meta分析結論相符。

綜上所述,在Ⅰ型子宮內膜癌患者全子宮雙附件切除術中行腹主動脈旁淋巴結切除術,能夠降低腫瘤標志物水平、生化指標水平及復發率。