Pipeline血流導(dǎo)向裝置治療椎動脈動脈瘤療效分析

薛曉鵬, 孫明江, 鐘海龍, 佟 鑫, 劉愛華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 北京市神經(jīng)外科研究所,北京 100070

椎動脈動脈瘤(intracranial vertebral artery aneurysms,IVAs)是后循環(huán)系統(tǒng)顱內(nèi)動脈瘤中相對較少見的類型,占所有顱內(nèi)動脈瘤的0.5%～3.0%,可呈現(xiàn)為囊狀、梭形或夾層動脈瘤等不同形態(tài)[1]。在椎基底動脈夾層動脈瘤中,發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的比例可高達(dá)50%,并且占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的3%～7%[2-4]。與其他部位的動脈瘤比較,IVAs由于其較高的破裂風(fēng)險和相對深處于重要的解剖位置,傳統(tǒng)的開顱手術(shù)治療具有較大的挑戰(zhàn)性,且其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此,血管內(nèi)治療成為IVAs的首選治療方式[5-7]。近年來,Pipeline血流導(dǎo)向裝置(Pipeline embolization device,PED)作為一種具有較高金屬覆蓋率的密網(wǎng)支架,在顱內(nèi)動脈瘤的治療中顯示出良好的安全性和有效性[8-10]。然而,PED在治療IVAs方面的效果并不一致,并且缺乏對不同形態(tài)IVAs療效比較的研究[11-14]。本研究旨在探討PED在IVAs以及不同形態(tài)動脈瘤中的治療效果,并進(jìn)一步分析術(shù)后臨床結(jié)局的影響因素。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2015年1月至2020年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受PED治療的135例(145個動脈瘤)顱內(nèi)IVAs患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診的IVAs;(2)接受PED聯(lián)合或不聯(lián)合彈簧圈治療;(3)既往未接受其他治療的動脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾接受過動脈瘤介入治療或開顱手術(shù)治療;(2)存在其他腦血管疾病,如腦血管畸形或海綿竇瘺;(3)年齡<18歲;(4)基線信息或手術(shù)影像結(jié)果缺失。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)將納入的患者分為椎動脈夾層動脈瘤組(n=61,64個椎動脈夾層動脈瘤)和椎動脈非夾層動脈瘤組(n=74,81個椎動脈非夾層動脈瘤)。本研究已獲得醫(yī)院機(jī)構(gòu)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對于接受PED治療的未破裂動脈瘤患者,術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板治療,包括阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。而對于急性破裂動脈瘤患者,則在術(shù)前給予負(fù)荷劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物,即300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷。所有動脈瘤的治療均在全身麻醉和全身肝素化下進(jìn)行。所有支架和器械的應(yīng)用均遵循標(biāo)準(zhǔn)建議的方案。綜合考慮患者的整體健康狀況、動脈瘤特征及患者和家屬的意向偏好選擇PED的治療方式;在手術(shù)過程中,對于具有較高破裂和不完全閉塞風(fēng)險的大型或不規(guī)則動脈瘤,會考慮采用輔助彈簧圈栓塞,同時應(yīng)用球囊確保支架的良好伸展和貼壁性。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的人口學(xué)信息[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史,以及合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦缺血梗死、腦實質(zhì)出血病史]、動脈瘤特征信息(破裂狀態(tài)、最大徑、瘤頸寬度、載瘤動脈直徑、形態(tài)、多發(fā)動脈瘤),以及介入治療相關(guān)信息(PED類型、PED直徑、PED長度、彈簧圈應(yīng)用、球囊應(yīng)用、多支架應(yīng)用)。

主要結(jié)局指標(biāo)包括臨床功能預(yù)后結(jié)局、動脈瘤影像結(jié)局、術(shù)中并發(fā)癥及隨訪期間的術(shù)后并發(fā)癥。臨床結(jié)局采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分進(jìn)行評估,mRS評分>2分被定義為不良預(yù)后結(jié)局。動脈瘤的閉塞狀態(tài)和載瘤動脈狹窄程度通過數(shù)字減影血管造影或CTA進(jìn)行評估。采用O′Kelly-Marotta scale(OKM)量表評估動脈瘤的閉塞情況,其中,OKM量表D級(動脈瘤囊內(nèi)無對比劑充盈及動脈期對比劑清除)表示動脈瘤完全閉塞[15]。術(shù)中并發(fā)癥包括術(shù)中動脈瘤破裂和支架內(nèi)急性血栓形成。術(shù)后并發(fā)癥包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)內(nèi)出血、短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦梗死、載瘤動脈狹窄、院內(nèi)死亡。載瘤動脈狹窄定義為血管直徑較載瘤動脈最大直徑減少>50%。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)信息資料比較 椎動脈非夾層動脈瘤組與椎動脈夾層動脈瘤組患者的人口學(xué)信息資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)信息資料比較/例(百分率/%)

2.2 動脈瘤基線資料及手術(shù)相關(guān)資料比較 椎動脈夾層動脈瘤組的載瘤動脈直徑,以及在手術(shù)過程中所采用PED的長度和直徑均大于椎動脈非夾層動脈瘤組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組動脈瘤不同形態(tài)比例比較,差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組動脈瘤基線資料及手術(shù)相關(guān)資料比較/例(百分率/%)

2.3 治療結(jié)局指標(biāo) 在患者住院期間,術(shù)中支架內(nèi)血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生率為0.7%(1/145),未發(fā)生動脈瘤術(shù)中破裂。經(jīng)過31個月的中位臨床隨訪時間后,椎動脈非夾層動脈瘤組中有5個動脈瘤的臨床隨訪數(shù)據(jù)缺失,而夾層動脈瘤組中無失訪數(shù)據(jù)。在總共140個IVAs中,不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生率為4.3%(6/140),良好預(yù)后結(jié)局發(fā)生率為為95.7%(134/140);術(shù)后臨床并發(fā)癥包括2例(1.4%)蛛網(wǎng)膜下腔出血、1例(0.7%)腦實質(zhì)內(nèi)出血和2例(1.4%)缺血性腦梗死。椎動脈夾層動脈瘤組的不良預(yù)后結(jié)局發(fā)生率低于椎動脈非夾層動脈瘤組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后臨床并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 接受PED治療的IVAs的臨床結(jié)局指標(biāo)比較/例(百分率/%)

在影像結(jié)局方面,經(jīng)過9個月的中位影像隨訪時間后,椎動脈非夾層動脈瘤組中有23個動脈瘤的影像隨訪數(shù)據(jù)缺失,而椎動脈夾層動脈瘤組中有1個數(shù)據(jù)缺失;總體IVAs中動脈瘤不完全閉塞發(fā)生率為15.7%(19/121),完全閉塞發(fā)生率為84.3%(102/121),術(shù)后影像并發(fā)癥載瘤動脈狹窄發(fā)生率為21.5%(26/121)。兩組動脈瘤不完全閉塞發(fā)生率比較,差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但椎動脈夾層動脈瘤組的術(shù)后影像并發(fā)癥載瘤動脈狹窄發(fā)生率顯著高于椎動脈非夾層動脈瘤組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 接受PED治療的IVAs的影像結(jié)局指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.4 臨床結(jié)局的危險因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,多發(fā)動脈瘤是PED治療IVAs術(shù)后不良預(yù)后結(jié)局的獨立危險因素(P=0.021)。見表5。

表5 單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討論

PED最初設(shè)計用于治療大型或巨大寬頸顱內(nèi)動脈瘤[18],但其應(yīng)用已擴(kuò)展到包括椎動脈狀在內(nèi)的后循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤[19]。Zhang等[12]研究探討了PED治療小型及中型IVAs的安全性和有效性,結(jié)果顯示,在中位隨訪時間7個月后,動脈瘤的完全閉塞率達(dá)到89.6%(60/67)。Fu等[20]研究報道,PED治療涉及小腦后下動脈的未破裂IVAs,其完全閉塞率為56.5%,近全閉塞率為86.5%。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過9個月的中位影像隨訪時間后,PED治療的IVAs的完全閉塞率為84.3%(102/121),與上述研究[13,20]報道結(jié)果相符。因此,筆者認(rèn)為PED對于IVAs的治療具有良好的療效。

本研究結(jié)果顯示,椎動脈非夾層動脈瘤組與椎動脈夾層動脈瘤組患者的人口學(xué)基線參數(shù)平衡,但椎動脈夾層動脈瘤組的載瘤動脈直徑顯著大于非夾層動脈瘤組,并且基于動脈瘤形態(tài)學(xué)差異,椎動脈夾層動脈瘤組的PED支架的應(yīng)用長度和直徑更大(P<0.05)。在治療結(jié)局中,兩組患者的臨床結(jié)局指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在影像結(jié)局指標(biāo)方面,椎動脈夾層動脈瘤組的術(shù)后影像并發(fā)癥載瘤動脈狹窄發(fā)生率顯著高于椎動脈非夾層動脈瘤組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。支架內(nèi)再狹窄是顱內(nèi)動脈瘤支架釋放后常見的并發(fā)癥,盡管目前其詳細(xì)機(jī)制還不明確,但過度的內(nèi)膜增生可能是主要的原因。一項椎動脈夾層動脈瘤的血流導(dǎo)向裝置與支架輔助彈簧圈治療方式比較的研究表明,密網(wǎng)支架的促支架內(nèi)皮化過程可能與血流導(dǎo)向裝置較高的支架內(nèi)載瘤動脈狹窄相關(guān)[21]。而在夾層動脈瘤中,局部血管壁層間復(fù)雜的血流動力學(xué)變化與夾層腔內(nèi)血液可向血管內(nèi)突出的特點,可能導(dǎo)致較高的載瘤動脈狹窄發(fā)生率。

既往研究報道,椎動脈夾層動脈瘤的血流導(dǎo)向裝置治療相比于傳統(tǒng)支架治療和彈簧圈栓塞表現(xiàn)出更低的再治療率和并發(fā)癥[22-23]。同樣,幾項比較PED和支架輔助彈簧圈栓塞在椎動脈夾層動脈瘤療效的研究也表明,PED具有較好的治療結(jié)局[11,21,24]。但是,在兩項椎基底動脈瘤和椎動脈梭形動脈瘤治療的血流導(dǎo)向裝置與傳統(tǒng)支架的比較研究中,血流導(dǎo)向裝置表現(xiàn)出更低的動脈瘤閉塞趨勢和更高的載瘤動脈狹窄發(fā)生率[13-14]。本研究結(jié)果顯示,椎動脈夾層動脈瘤組2例出現(xiàn)術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血,但未造成不良的臨床預(yù)后;椎動脈非夾層動脈瘤組患者中2例出現(xiàn)缺血性腦梗死。在血流導(dǎo)向裝置治療的圍術(shù)期及術(shù)后管理中,抗血小板治療至關(guān)重要,而對血小板功能檢測可以減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[25]。同時,其他抗血小板藥物如預(yù)防性應(yīng)用替羅非班對術(shù)后并發(fā)癥的影響仍需進(jìn)一步研究。因此,在PED治療IVAs時,載瘤動脈狹窄和相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險不容忽視。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),多發(fā)動脈瘤是PED治療IVAs后不良預(yù)后結(jié)局的獨立危險因素。一項納入血流導(dǎo)向裝置治療的301個后循環(huán)動脈瘤的綜述分析結(jié)果表明,年齡、動脈瘤大小、動脈瘤的既往治療及血流導(dǎo)向裝置的應(yīng)用數(shù)量是治療并發(fā)癥和預(yù)后的影響因素[26]。本研究也將年齡和動脈瘤大小納入多因素分析中,但均不是PED治療IVAs術(shù)后不良預(yù)后結(jié)局的獨立危險因素。多發(fā)動脈瘤患者的腦血管內(nèi)的血流動力學(xué)更為復(fù)雜,因此,出現(xiàn)動脈瘤生長和破裂的風(fēng)險較大,進(jìn)而可能影響患者的預(yù)后結(jié)局。

本研究具有一定的局限性:首先,兩組間的基線信息存在不平衡的情況,這些混雜因素和其他未納入的因素可能影響并發(fā)癥、治療結(jié)局和血管造影結(jié)果。其次,本研究為單中心回顧性研究,對療效的評估也存在局限性。因此,未來仍需要大規(guī)模的多中心前瞻性研究來進(jìn)一步評價PED治療IVAs的療效,并探索IVAs的最佳治療方式。

綜上所述,PED治療IVAs有良好的安全性和有效性,并且在椎動脈夾層動脈瘤組與椎動脈非夾層動脈瘤組間的療效無顯著差異,但相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險仍值得注意。