顱內動脈瘤栓塞術中持續泵注米庫氯銨安全性及有效性分析

王 超, 汪海濤, 王藝鋼, 宋丹丹, 刁玉剛, 金 海, 崔 波

北部戰區總醫院 麻醉科,遼寧 沈陽 110016

顱內動脈瘤是顱內動脈局限性異常擴張導致的動脈壁瘤狀突出,常由先天異常或后天損傷造成[1]。有研究報道,顱內動脈瘤發病率較高,約為2%～7%,常見人群在40～60歲,女性多見,且存在較明顯的地域和種族差異,是患者致殘和死亡的主要原因[2]。常見的顱內動脈瘤治療方法包括開顱手術和介入治療[3]。與開顱手術比較,介入治療手術創傷較小,治療效果確切,患者易于接受。目前,全身麻醉常用的肌松藥物有羅庫溴銨和阿曲庫銨,給藥方式常為經驗性間斷靜脈注射,其劣勢在于可控性差,術后肌松易殘留,影響患者蘇醒。持續泵注米庫氯銨在顱內動脈瘤栓塞術中應用的研究較少。本研究旨在探討持續泵注米庫氯銨在顱內動脈瘤栓塞術中的安全性和有效性,為臨床提供一定的參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4—10月于北部戰區總醫院擇期行顱內動脈瘤栓塞術的60例患者為研究對象。納入標準:均診斷為未破裂動脈瘤;美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級;無肢體活動異常癥狀;既往無血栓病史;術后正常拔管,轉送普通病房。排除標準:嚴重肝腎功能障礙;肥胖伴呼吸睡眠暫停;嚴重呼吸功能不全或可預料的困難氣道;伴有神經系統功能障礙等。采用隨機數字表法將患者分為米庫氯銨組(M組)與羅庫溴銨組(L組),每組各30例。M組剔除2例,L組剔除3例。M組中,男性13例,女性15例;平均年齡(52±4)歲;平均體質量(60.9±8.8)kg;平均手術時間(55.6±4.8)min。L組中,男性12例,女性15例;平均年齡(54±5)歲;平均體質量(62.1±8.6)kg;平均手術時間(58.3±5.2)min。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入室常規監測心電、血氧飽和度,同時行橈動脈穿刺置管監測直接動脈壓。兩組患者麻醉誘導均給予舒芬太尼0.20～0.40 μg/kg+丙泊酚2.00～4.00 mg/kg;M組給予米庫氯銨0.25 mg/kg,L組給予羅庫溴銨0.60 mg/kg。誘導完成后置入喉罩,術中維持兩組均采用靜吸復合麻醉,M組術中持續泵注米庫氯銨0.3 mg/(kg·h),L組若術中出現體動或氣道壓升高可間斷注射羅庫溴銨0.2 mg/kg。縫合時停用所有麻醉藥物。

1.3 觀察指標 于給藥前、給藥5 min、給藥15 min采集患者靜脈血3 ml,采用高效液相色譜法對血液樣本進行血漿組胺濃度測定。觀察兩組患者肌松起效時間,置入喉罩即刻、15 min、30 min、45 min氣道壓和循環變化情況,手術時間,拔除喉罩時間,不良反應發生情況及術者滿意度(術者主觀滿意度評分:0分為非常不滿意,10分為非常滿意)。

2 結果

2.1 兩組患者各時點血漿組胺濃度比較 M組給藥5 min、15 min的血漿組胺濃度高于L組,差異有統計學意義(P<0.05)。M組給藥5 min、15 min的血漿組胺濃度高于給藥前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時點血漿組胺濃度比較

2.2 兩組患者各時點氣道壓與循環變化比較 M組置入喉罩45 min氣道壓低于L組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組置入喉罩即刻、15 min、30 min、45 min的平均動脈壓、心率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時點氣道壓與循環變化比較

2.3 兩組患者其他情況比較 M組拔除喉罩時間短于L組,術者滿意度高于L組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者肌松起效時間、不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者其他情況比較

3 討論

顱內動脈瘤是常見的腦血管疾病之一,嚴重威脅患者的生命健康,其發病可能與腦血管發育薄弱、高血壓、糖尿病、吸煙飲酒、性別等有關[4]。動脈瘤一旦破裂,會引起蛛網膜下腔出血,危急生命。因此,及時有效的處理能大大降低患者的病死率。介入手術是治療顱內動脈瘤的首選方式,主要包括單純彈簧圈栓塞、支架輔助栓塞及血流導向裝置治療等,優點是損傷較小、圍術期恢復時間短,缺點是費用高、復發率較高[5-6]。目前,全身麻醉是顱內動脈瘤栓塞術的首選麻醉方式,保證麻醉過程平穩成為麻醉醫師術中關注的重要問題。

米庫氯銨作為臨床最短效的非去極化肌松藥之一,起效迅速,蘇醒迅速[7-8],很好地替代了去極化肌松藥琥珀膽堿的作用,同時也規避了琥珀膽堿的一些不良反應。本研究結果顯示,兩組肌松起效時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示3倍ED95的米庫氯銨與2倍ED95的羅庫溴銨為等效劑量[9],時效相當;與L組比較,M組給藥5 min、15 min血漿組胺濃度較高,提示靜脈注射米庫氯銨后會引起組胺釋放。組胺釋放是米庫氯銨引起的不良反應之一[10]。組胺作為內源性生物活性物質,影響血液循環并參與中樞神經系統的傳導過程[11]。有研究報道,當血漿中組胺濃度>1 μg/L時才會引起較明顯的循環波動[12],與本研究兩組患者術中各時點循環無明顯差異的結果類似。本研究M組給藥15 min后組胺濃度未出現下降,可能與持續泵注米庫氯銨有關,但術中兩組引起的不良反應無明顯差異,提示米庫氯銨具有輕微的組胺釋放作用,但組胺水平升高也可能與術中注射造影劑有關,但并未對患者造成不良后果。

本研究還發現,與L組比較,M組置入喉罩后45 min氣道壓明顯較低,這與L組2倍ED95的羅庫溴銨作用時效為40～50 min有關。本研究L組7例患者術中氣道壓>20 mmH2O并靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg,保證患者術中不出現體動,影響手術操作。本研究L組未采用持續泵注方式給予羅庫溴銨,主要是因為此手術時間較短,持續泵注羅庫溴銨可能會引起肌松殘余,影響患者蘇醒。術后M組拔除喉罩時間明顯縮短,這與L組術中追加肌松藥和停藥后米庫氯銨代謝較快且不發生蓄積有關,與既往研究[13]結果一致。此外,M組術者滿意度明顯較高,這與術后術者能更快地判斷手術效果(比如語言、肢體活動情況)有關,排除了因肌松殘余引起的肢體活動異常。另有研究報道,米庫氯銨無神經毒性,適合神經外科手術的麻醉[14-15]。本研究的局限性在于未對患者進行肌松監測,通過肌松監測可以更好地指導氣管插管和拔管時機,維持合適的肌松深度,指導追加肌松藥的時機等;未進一步對比兩種肌松藥的神經毒性,后續的研究中將對以上不足進行深入探討。

綜上所述,顱內動脈瘤栓塞術中持續泵注米庫氯銨安全有效,未引起嚴重不良反應,同時增加了術者的滿意度。