健康社會決定因素對成功老齡化的影響
——基于CHARLS數據的病例對照研究

聞萱,張亞訪,鄧春燕,杜興梅,楊中婷,鄧睿,黃源

昆明醫科大學公共衛生學院,云南 昆明 650500

據國家統計局數據,預計到2050年,中國60歲以上的老年人口將超過4.5億,占總人口的30%以上[1],這種人口結構變化對中國社會經濟發展和社會醫療保障制度等方面產生了深遠的影響。當前,中國已經進入了中度老齡化社會階段,自《“健康中國2030”規劃綱要》提出以來,與老年人健康有關的問題已成為社會關注的焦點[2]。近期黨的二十大報告中再度提及老齡化問題,提出“實施積極應對人口老齡化的國家戰略”。成功老齡化[3]是指老年人無重大疾病、自評生理健康與心理健康均良好、具有較高的認知水平和身體活動功能以及較高的社會參與度,成功老齡化的老年人可以抵消隨著年齡增長給健康各方面帶來的負面影響。在此背景下,如何促進老年人健康達到成功老齡化、實現健康老齡化受到了廣泛關注。健康社會決定因素(Social Determinants of Health,SDH)側重于通過個體特征、健康行為、社會經濟地位、生活環境和宏觀的社會地理位置等幾個方面來了解如何影響其個體健康,是影響人群健康的重要因素,也是導致老年健康公平性的重要因素[4]。目前,成功老齡化的影響因素研究較少,且研究的影響因素不全面。SDH模型在醫學衛生領域得到廣泛應用,運用該模型,可以由內到外來探討成功老齡化的影響因素。本研究利用中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)中的2015年、2018年的隨訪數據,采用病例對照研究設計,以性別、年齡、農村城市[5-8]作為匹配條件,將成功老齡化組和未成功老齡化組按照匹配條件進行匹配,系統的探索促進和阻礙成功老齡化的健康社會決定因素,為積極應對中國人口老齡化提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究設計

采用病例對照研究設計方法,選取2015年和2018年的CHARLS數據,將2018年60歲及以上人群劃分為成功老齡化組和對照組,以成功老齡化的老年人為成功老齡化組,未成功老齡化的為對照組。采用傾向得分匹配(Propensity Score Matching)中的最臨近匹配(Nearest Neighbor Matching)法,以年齡、性別、農村/城市作為條件,將成功老齡化組中的個體與對照組中條件最接近的個體進行1∶4匹配,同時回顧這一人群在2015年的人口學特征、健康狀態、個人生活方式、個人健康行為和社會經濟環境。

1.2 數據來源

研究數據來自CHARLS調查數據庫[9]。該研究2011年6月進行了第一次國家基線調查,并在2013年、2015年、2018年完成了隨訪調查,該項目的訪問應答率和數據質量在國際同類項目中表現卓越,該數據在學術界廣泛應用并獲得了高度認可。CHARLS研究已獲得北京大學生物醫學倫理審查委員會(IRB0000052-11015)的批準,并以公共數據集形式向研究者和機構免費開放。本研究使用了CHARLS 2015年、2018年的公開隨訪數據,納入標準為:① 2018年人群年齡≥60歲;② 完成了2015年和2018年的調查并且研究變量數據無缺失。2018年人群≥60歲并且完成了兩年的調查人數為8 663人,再剔除研究變量的缺失樣本之后,最終納入樣本為6 509人。

1.3 變量定義

1.3.1 成功老齡化 根據Rowe&Kahn[3]提出的模型,將是否成功老齡化作為因變量,因變量需要滿足無重大疾病、無身體功能損失、無老年癡呆、無抑郁癥狀、積極參與社會活動5個要求則被認為是成功老齡化[4]。無重大疾病指無癌癥、慢性肺病、糖尿病、心臟病和中風任一疾病;無身體功能損失是指經日常生活自理能力(Activities of Daily living,ADL)量表測定老人可以獨立穿衣、洗澡、進食、上下床、使用廁所和控制大小便;無老年癡呆指采用簡版社區癡呆篩查量表(The brief Community Screening Instrument for Dementia,CSI-D)來測量老年人沒有癡呆癥狀[10];無抑郁癥狀是指通過流行病學研究中心抑郁量表10項(Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D 10)來評估沒有抑郁癥狀;積極參與社會活動是指在過去一個月內參加了11項活動中的任意一項或多項活動。

表1 2018年數據匹配后的變量情況[n(%)]

1.3.2 健康社會決定因素 健康社會決定因素(Social Determinants of Health,SDH)作為自變量,SDH是指除直接導致疾病的因素外,由于人們的個體特征、生活方式行為、個體經濟、生活環境等因素對其健康產生的影響。其中,Dahlgren和Whitehead提出的健康社會影響因素的分層模型[11],被視為是一個經典模型。本研究結合健康社會決定因素模型和CHARLS數據特征,選取了人口學特征(民族、婚姻狀況、宗教信仰、職業、受教育程度)、健康行為(吸煙、飲酒、睡眠、BMI、運動鍛煉、摔倒、體檢情況)、自評情況(自評視力、聽力)和社會環境(個人年收入、醫療保險、醫療服務滿意度、居住地設施情況、做飯燃料使用、地區)等因素進行分析。

1.4 統計學方法

使用Stata 15.1 軟件進行數據清理和統計學分析。分類資料用頻數(構成比)[n(%)]描述,組間比較采用χ2檢驗,以是否成功老齡化作為因變量,研究的因素作為自變量進行單因素Logistic回歸分析,其得出的影響因素效應指標為未調整比值比(Crude Odds Ratio,COR)比值和95%的可信區間(95% Confidence Intervals,95%CI)。同時,將所有的因素作為可能的混雜因素全部納入回歸模型,進行多因素條件Logistic回歸分析,得出的結果為調整后的比值比(Adjust Odds Ratio,AOR)和95%的可信區間(95% Confidence Intervals,95%CI),P≤0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成功老齡化組與未成功老齡化組匹配情況

根據納入標準,符合本研究的樣本為6 509 人,2018年成功老齡化率為15.3%(995人),其中城市地區老年人成功老齡化率為19.3%(502人),農村地區為12.6%(493人)(P<0.01); 男性老年人成功老齡化率為17.1%(589人),女性老年人為13.3%(406人)(P<0.01)。按照2018年成功老齡化組的年齡、性別、農村或城市進行1∶4的匹配獲得未實現成功老齡化的對照組,最終納入的樣本為5 073人,其中成功老齡化人數為995人(19.6%),未成功老齡化人數為4 078(80.4%),經匹配后成功老齡化組和未成功老齡化在農村或城市、年齡、性別差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 調查對象的基本情況

單因素結果提示,就成功老齡化而言,民族、職業、受教育程度、飲酒、睡眠、摔倒、自評視力情況、自評聽力情況、本地醫療服務滿意度、個人年收入、居住地自來水情況、居住地廁所類型、居住地有無洗澡設施、做飯燃料情況、地區差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究對象基本情況[n(%)]

2.3 健康社會決定因素對成功老齡化的多因素條件Logistic分析

在人口學特征個體層面,單因素分析顯示民族、職業和教育程度對成功老齡化有影響,在控制了相關混雜因素后,多因素分析結果顯示少數民族老人(AOR: 0.70,95%CI: 0.50-0.99)相比較漢族老人更不容易成功老齡化;與文盲、未上完小學的老人相比,小學及以上學歷的老人成功老齡化的幾率更高(AOR: 1.28,95%CI: 1.09-1.50),職業因素對成功老齡化沒有影響。

在健康行為層面,單因素分析顯示飲酒、睡眠時長、BMI、鍛煉、摔倒對成功老齡化有影響,在控制了混雜因素后,多因素分析結果顯示睡眠不足5 h、肥胖、出現過意外摔倒是老年人成功老齡化的阻礙因素,與夜晚睡眠時長多于8 h相比,睡眠不足5 h(AOR: 0.54,95%CI: 0.39-0.75)的老人成功老齡化幾率更低;肥胖(AOR: 0.73,95%CI: 0.61-0.88)老人與BMI正常的老人相比,成功老齡化的幾率更低;與未發生過摔倒的老人相比,近兩年出現過意外摔倒(AOR: 0.65,95%CI: 0.53-0.82)的老人更不容易成功老齡化;運動鍛煉可以促進老年人成功老齡化,與缺乏運動鍛煉的老人相比,進行適當運動鍛煉(AOR: 1.54,95%CI: 1.13-2.10)的老人實現成功老齡化的幾率更高,飲酒、吸煙對成功老齡化沒有影響。

在社會環境層面,單因素分析顯示自評視力、自評聽力、對本地醫療服務的滿意度、個人年收入、居住地是否有自來水、廁所類型、生活做飯燃料、地區均對成功老齡化有影響,控制相關混雜后,多因素分析結果顯示與自評視力情況差、自評聽力情況差的老人相比,自評視力情況好(AOR: 1.41,95%CI: 1.14-1.75)、自評聽力情況好(AOR: 1.94,95%CI: 1.44-2.61)的老人實現成功老齡化的幾率更高;對本地醫療服務滿意(AOR: 1.29,95%CI: 1.06-1.56)的老人較不滿意的老人更容易成功老齡化;個人年收入>12 000 元的老年人比年收入<900元的老人(AOR: 1.42,95%CI: 1.11-1.81)更可能實現成功老齡化;與居住地沒有洗澡設施相比,居住地有集體供熱水或家用熱水器(AOR: 1.33,95%CI: 1.11-1.59)的老人實現成功老齡化的幾率更高;與用柴火、秸稈做飯燃料的老人相比,用煤類做飯(AOR: 1.45,95%CI: 1.08-1.95)、電做飯(AOR: 1.34,95%CI: 1.08-1.67)的老人更容易實現成功老齡化;中國西部地區(AOR: 0.76,95%CI: 0.64-0.92)的老人與中國東部地區的老人相比成功老齡化的幾率更低,是否有自來水、廁所類型對成功老齡化沒有影響。見圖1。

圖1 健康社會決定因素對成功老齡化影響的森林圖

3 討論

人口老齡化是社會發展的重要趨勢,對國家綜合實力和國際競爭力具有深遠影響。實現成功老齡化的人群死亡率更低,生命質量更好[6,8],是各國政府和公民追求的共同目標。在一項針對日本、韓國、中國成功老齡化的研究顯示,日本的成功老齡化率為29.2%,韓國為25.5%,中國基于2011年CHARLS數據的成功老齡化率為15.7%[12],這與本研究基于2018年CHARLS數據計算的成功老齡化率保持一致(15.3%)。與日本和韓國相比,中國老年人成功老齡化水平相對較低且近年來沒有明顯改善。這可能與不同國家之間的社會保障體系和醫療衛生資源分配有關。2019年中國政府出臺了《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》,旨在健全社會保障體系,完善養老和健康服務體系,構建養老、孝老、敬老的政策體系和社會環境,滿足人民日益增長的美好生活需要。

本研究發現居住在西部、少數民族、低文化程度、低收入、視力或聽力問題是阻礙老年人實現成功老齡化的主要原因,這與既往研究結果一致[13-17]。而這些阻礙因素很可能作用于同一人群,使他們成為中國應對老齡化社會的重點人群。

除了持續推進中西部地區,尤其是農村地區的老年醫療衛生服務體系建設,更需要加強重點人群的常見病、慢性病的健康管理和健康促進,開展重點人群的心理健康與關懷服務。例如,老年人視聽受損會導致其社交受限和自理能力下降,既往研究證明可通過實施干預或提供輔具促進視聽障礙老年人的成功老齡化水平[18],從而實現全人群和全生命周期的健康中國建設目標。

在健康行為方面,本研究發現睡眠不足和體質肥胖會阻礙成功老齡化,而運動鍛煉可促進成功老齡化。睡眠不足的老年人發生認知障礙和抑郁的風險更高[19-20],體質肥胖的老年人患心腦血管疾病等慢性病的風險更大[21],而開展有氧運動不僅可以改善睡眠、控制體重,還能預防抑郁、促進社交,并提高生活質量[22]。政府和社區應積極創造適宜老年人運動鍛煉的設施和環境,激發老年人對運動的熱情,滿足他們的健身需求。此外,適宜的居住環境是老年人安享晚年的一個必備條件,相關研究發現,居住環境對老年人的自主能力和身心健康都會產生顯著影響[23]。本研究發現有滿意的醫療服務條件、獨立的洗澡設施、能使用清潔能源的老人更容易實現成功老齡化。與此同時,老年人意外摔倒已成為一個重要的公共衛生問題,是老年人長期疼痛、功能障礙、殘疾和死亡的主要原因之一[24]。本研究發現,近兩年出現過意外摔倒的老人更不容易成功老齡化。為預防意外摔倒,相關部門可以提供定期的家居安全檢查和改造服務,消除意外摔倒隱患;在公共場所,應加強警示標識,增加夜晚照明,同時安裝防滑設施和堅固的扶手等設施,以減少老年人發生摔倒的風險。

本研究存在一定局限性。首先,本研究采用了病例對照研究設計,初步對可能影響成功老齡化的健康社會決定因素進行了探索,未來還需要開展進一步研究以驗證因果關聯;其次,CHARLS數據為入戶調查數據,收集的信息來源于研究對象的自我報告,可能存在回憶偏倚;最后,由于數據的限制,本研究可考慮的健康社會決定因素有限,例如和老齡人口健康相關的膳食情況、營養情況沒有涉及。因此,在今后的此類研究中應當納入更多相關因素,更全面了解健康社會決定因素對成功老齡化的影響。

隨著年齡增長,老年人的各項機能下降是必然趨勢,與衰老有關的疾病負擔會越來越多,而成功老齡化可以減緩這一進程。目前來看,中國老人成功老齡化水平較低,成功老齡化受個人、行為、社會等不同層面的因素影響。加強對重點人群的關懷服務、開展健康生活方式干預、改善安全居住環境是應對人口老齡化的積極措施。同時,應協調地域發展,健全欠發達和農村地區的社會保障體系和老齡健康服務體系,改善老年人健康不平等問題。

利益沖突無