成都市居民基本公共衛生服務利用現狀的質性研究

談學靈,陳敏潔,李琴

成都大學基礎醫學院,四川 成都 610106

基本公共衛生服務項目是一項旨在推進健康中國核心目標的全民公共衛生干預措施[1],以老年人、慢性病患者、0～6歲兒童、孕產婦等為重點人群,向所有人免費提供公共衛生服務[2]。經過十多年實踐,我國基本公共衛生服務體系逐漸建立與完善、服務內容不斷擴展、籌資力度逐年提高、居民健康水平與基層服務能力有所提升[3-4]。同時,也存在一些問題,如居民對服務的認可度與利用率有待提高[5-7],服務質量與服務能力仍不理想,服務評價不全面等[7-9]。要進一步促進該項目的有效實施,不僅需要供方作出努力,也應從需方角度促進服務利用。目前,針對需方的研究主要局限于量性調查居民對服務的利用率、滿意度及獲得感等。本課題采用質性研究,從需方視角了解居民對服務利用的現狀、影響因素及探討促進服務利用的措施。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

為成都市城鄉居民。納入標準:年齡≥18歲;本地戶籍常住居民及非本地戶籍但已在此居住≥6個月;具有正常溝通能力;自愿參與本研究者。本研究共抽取21名城鄉居民進行深度訪談,一般情況見表1。

表1 訪談對象的一般情況

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法 從成都市管轄的全部區、縣、代管縣級市的161個街道和100個鎮中,按比例隨機抽取9個街道和6個鎮。在抽取的街道和鎮中采取完全隨機抽樣法,各抽取一家社區衛生服務中心和(或)衛生院;從抽中的中心和(或)衛生院所服務的居民中進行目的抽樣。樣本量按照質性研究資料收集原則,當訪談獲取的信息基本雷同,無法獲取新的資料時則停止收集。

1.2.2 資料收集方法 以半結構式訪談提綱為指導對居民進行訪談。訪談提綱是在參考相關文獻基礎上[8,10]自行擬定,包括“您知道國家基本公共衛生服務項目嗎?是通過什么途徑知曉、具體都包含哪些服務?”“您接受過基本公共衛生服務嗎?接受過哪些服務、感受如何?”“您一般在什么情況下去利用基本公共衛生服務?您認為這些服務對您來說有用嗎?”等9個問題。對居民進行編號(N1-N21),在征得居民同意并簽署知情同意書后進行訪談。每位對象的訪談時間大約為1小時。訪談中全程錄音,并注意觀察與記錄對象的表情、語氣、語調等。

1.2.3 資料整理與分析方法 每次訪談結束后24小時內,分別由2位研究助理及時整理現場記錄并將錄音轉錄為文本。再由主研究者核實兩個文本的一致性,并與訪談對象核實內容。確認資料飽和后,采用Colaizzi現象學資料分析7步法對資料進行分析:反復閱讀文本及記錄→提取有意義的陳述→對反復出現的觀點進行編碼→將編碼類聚為主題雛形→對雛形主題進行詳細描述→根據雛形主題及描述構建主題→驗證主題結構[11]。

1.2.4 質量控制方法 研究者采取置身事外的態度開展研究,盡可能懸置自己已有的與本研究相關的預假設。訪談前與受訪者建立良好的信任關系。訪談中不給予訪談對象任何暗示性語言,也不對回答進行評判。資料飽和的確認、錄音轉錄、編碼及聚類主題均由兩人進行。

2 結果

2.1 居民對基本公共衛生服務的知曉與利用現狀

2.1.1 主題一:知曉途徑多但不全面 13名受訪者表示通過各種途徑聽說過基本公共衛生服務項目但并不全面,10位重點人群僅知曉與自己有關的服務。N1、N4:“看手機知道的,但并不清楚它到底有哪些服務、怎么利用。”N8:“聽孩子的兒保醫生說過,但不知道針對成人有哪些服務。”N12:“做核酸的時候,聽周圍人說鄉上醫院可以免費體檢和聽講座,其他的不清楚。”N17、N20、N21:“出院時醫生告訴我,以后可以去社區醫院開藥和檢查身體,其他的不了解。”

2.1.2 主題二:服務利用缺乏主動性 訪談發現,居民利用服務的目的具有多樣性,不完全基于健康原因,整體來說缺乏主動性。N6:“產檢按時在做,但懷孕之前沒有檢查過身體,也沒有聽過他們的講座。”N8:“孩子的預防針肯定要打啊。我自己幾乎不去醫院,不舒服就在藥店買點藥。”N14:“醫生三翻五次打電話讓我去醫院,我實在不好意思,只有去看看。”N2、N19:“偶爾會去聽聽他們的講座,因為有禮品。”N7、N16、N17:“藥吃完了就不得不去醫院,平時就沒有去過。”N13:“通知抽血檢查會去,反正是免費的,平時沒有去過醫院”。

2.2 影響居民利用基本公共衛生服務的因素

2.2.1 主題一:健康觀念 12例受訪者認為醫院的任務就是治病;身體沒有不舒服就是健康,而健康或能忍受不適時就沒有必要利用基本公共衛生服務。N3:“有病了才去醫院嘛。我就是血壓高點平時也沒啥不舒服,很健康的,沒有必要去檢查身體。”N5:“身體不舒服的時候我會休息一下或用一些土方法,實在不行才去醫院。”N15:“我覺自己很健康,平常感冒都難得得一次,沒必要聽健康講座。”N16:“我除了有點咳之外,沒啥感覺,所以不想去醫院,也不想醫生到我家來。”

2.2.2 主題二:缺乏相關信息 4位受訪者表示由于對服務的相關信息知曉不詳細,加之并不相信有免費服務,所以沒有利用。N6:“只知道社區醫院也有針對孕婦的服務,但并不清楚具體有哪些,所以最后還是去了大醫院。”N10:“只聽說過可以免費體檢和聽講座,但是并不知道時間、地點及是不是都免費?所以就沒有去過。”N16:“有醫生打電話讓我去社區醫院,說是可以免費,我以為是騙子就掛了。”N18:“聽同事說可以在社區醫院做兒保,但當時剛生完孩子又不是太了解,所以干脆就在大醫院做兒保了。”

2.2.3 主題三:人口流動 雖然基本公共衛生服務是對轄區內所有居民免費提供,但3位進城務工人員均認為人口的流動性會影響服務利用。N1:“我的工作及住址經常變,身體不舒服的時候離哪家醫院近就去哪里,沒有必要固定接受哪家醫院的服務。N11:“你想嘛,一旦在他們那里簽約,萬一我后面搬家了,又要換醫院,好麻煩嘛。”N13:“醫生讓我在他們那里建一個檔案,但我下個月就要搬家了,就沒答應。”

2.2.4 主題四:不信任基層服務 當問及居民是否愿意利用基層醫院提供的基本公共衛生服務時,多數居民表示不愿意或不太愿意,尤其是慢性病患者,主要原因是不信任基層醫院的服務能力。N2:“我覺得社區醫生的水平肯定比不上大醫院,如果大醫院醫生來講課,我還是愿意聽聽。”N17:“同樣是體檢,我寧愿花點錢,還是想去大醫院,不僅硬件設備好,而且對檢查結果的解讀也會讓我更放心一些。”N21:“社區醫生說我不能用這個降糖藥,但大醫院醫生讓我用,我用了后控糖效果確實更好。從那以后,我就很少去社區醫院。”

2.3 基本公共衛生服務實施中存在的問題

2.3.1 主題一:信息化建設不完善 6名受訪者認為上下級醫院之間不能共建共享健康信息,降低了居民接受服務的意愿。N3:“鄉上醫院每年都會抽血檢查,但每次去大醫院看病還得重新檢查。既然又要檢查,那就沒必要在鄉上檢查。”N17:“社區醫生給我建了檔案,但去大醫院看病時,醫生卻說看不到這些信息。”N19:“如果在社區的就診信息能連網,我們就不用在大醫院重新檢查,省事又節約。所以有時干脆就直接去大醫院看病。”

2.3.2 主題二:服務質量不佳 本次訪談有8位居民提出,雖然目前基本公共衛生服務的覆蓋面較廣、開展率較高,但是很多服務僅僅停留于表面,沒有達到應有的效果。N14:“他們的上門服務就是簡單叮囑幾句,過后我還是不知道怎么做。”N15:“感覺多問護士幾句,她自己都答不上來。其實新手媽媽有很多需要指導的地方。”N19:“講座的內容針對性不強,就照著PPT念,效果很不好,感覺形式主義比較嚴重。”

2.3.3 主題三:服務形式較單一 有4位受訪者認為目前很多服務項目仍以坐堂行醫為主,對具有特殊情況的居民并不適用。N5:“我家里有位癱瘓老人,我很希望他能接受一些服務,但我根本就沒辦法把他弄到醫院去。”N7:“我很想去醫院檢查一下,但我腿腳不方便,根本就沒有辦法去。”N9:“平常比較忙沒有時間,如果醫院可以定期來單位舉辦講座,我想很多人還是很樂意參加。”N11:“平常早出晚歸,又經常搬家,如果有線上服務的話,我想肯定會很火。”

3 討論

3.1 加強宣傳、深度知曉是促進居民利用服務的前提條件

訪談發現,盡管多數受訪者表示聽說過基本公共衛生服務,但無一例居民對其完全了解;而且會因缺乏相關信息而沒有利用服務。我國目前對知曉率沒有統一的認定標準,相關研究結果也不盡相同,但整體來說知曉率有待于進一步提高[2,12-13]。居民充分知曉是主動利用服務的第一步[14]。但當前的宣傳工作存在諸多問題,如主體較單一,以基層醫療機構為主;方式較傳統,主要為宣傳欄、宣傳折頁、橫幅標語、講座等;內容缺乏針對性,居民不能清楚地知道自己應該利用何種服務等[2,10]。基本公共衛生服務項目是一項系統化工程,需要民政、財政、社保等部門及社會群團的密切配合。因此在宣傳主體上應強化政府職責,充分與街道辦事處、鄉鎮政府、村(居)委會、社區團體等合作,共同做好宣傳工作[15]。在方式上,可以結合新媒體的興起與網絡的普及,充分利用短視頻、微信公眾號、電視電臺等媒介[16]。在內容方面,應結合不同人群的需求,在普遍宣傳的同時增加個性化內容。還可以針對居民普遍信任大醫院醫生的心理特點,充分發揮醫聯體中上級醫生的宣傳作用。

3.2 轉變健康觀念、提升健康素養是促進居民利用服務的首要措施

本研究發現,多數受訪者認為沒有不舒適就是健康,健康時沒有必要利用基本公共衛生服務。這不僅提示“沒有疾病就是健康”的觀念根深蒂固、影響了服務利用,也反映出居民普遍存在重醫輕防的認識誤區。這與多項研究結果一致[10,17-18]。實施基本公共衛生服務的根本目的在于預防疾病、促進健康[7],但目前多數居民的健康意識仍停留在治療疾病上,沒有認識到基本公共衛生服務的重要性[10,14]。健康觀念會直接影響人們的健康行為選擇、低水平健康素養會影響居民對衛生服務的合理利用[19]。因此轉變居民的健康觀念、提升健康素養、扭轉重醫輕防的意識是未來促進服務利用的關鍵步驟。

3.3 提升基層醫療機構服務能力是促進居民利用服務的根本環節

盡管隨著基本公共衛生服務的實施,基層醫療機構的服務能力得到提升[7,20]。本研究依然發現居民不信任基層服務,認為服務深度不夠、質量不高。這與多項研究結果一致[7-8,10,14,17,21]。究其根本,主要與基層人力資源短缺、能力素質不高有關[8,10,14,17,21-24]。目前基層醫院不僅普遍存在基本公共衛生服務人員數量嚴重不足、一人兼多崗的現象,而且學歷低、職稱低[8,10,14,17,21-24]。現有人員中,嚴重缺乏公共衛生專業人才,導致專業性較強的項目如衛生監督協管、中醫藥服務、重精管理等的服務能力尤為低下[8,14,21-22]。盡管培訓是提升服務能力的有效途徑,但很多機構因人員短缺根本抽調不出人員參加培訓;培訓存在形式單一、內容與需求不一致、培訓時間短等問題[22]。雖然相關研究指出,可以通過政策優惠、定向培養、創新在崗培訓、改革薪酬制度、創新編制管理、下沉優質資源等措施來提升服務能力[8,14,22]。但仍需政府和基層醫療機構在未來很長一段時間為此而作出努力。

3.4 加強信息化建設、推進“互聯網+公衛”是促進居民利用服務的重要手段

許多針對“供方”的研究指出,我國各地均存在信息化系統平臺不統一、技術不完善、信息互通互聯性差等問題,影響了項目的有效實施[7-8,14-16,21]。本次訪談同樣發現,基層與上級醫院的縱向信息互聯性差而降低了居民的服務利用意愿。此外,居民還認為應增加服務形式,以滿足多元化的服務需求。雖然目前成都市各地信息化建設取得進展,但還無法實現區域之間、區域內部各基層之間、基層與上級醫院之間的互通互聯。即使基層內部,公衛各服務項目之間、公衛與基本醫療系統之間也沒有完全互通互聯。這既浪費人力資源、降低服務效率,也增加了服務成本[8]。互聯網技術的發展,為實現信息互聯互享、“互聯網+公衛”提供了技術保障。今后應逐步提高電子健康檔案管理平臺層級,可在省域內建設統一的管理平臺,實現健康信息與區域范圍內醫療機構電子病歷系統及免疫規劃、婦幼保健、慢病管理等公衛系統的條塊融合及共建共享[25]。可依托微信、QQ、手機APP等開展“口袋里的健康檔案”“曬曬我的健康帳戶”等活動,調動居民參與記錄、使用、更新檔案的積極性[25]。不斷開拓“互聯網+”業務,如線上健康教育、健康咨詢、健康管理等,充分解決因時間問題、人口流動等因素導致的服務利用問題[8]。

4 小結

當前成都市基本公共衛生服務項目正穩步推進,在預防疾病、促進健康中發揮著重要作用。但本次研究發現,成都市居民對基本公共衛生服務缺乏深度知曉,主動利用服務的現狀并不理想,諸多因素影響了居民對服務的利用。本研究尚存在一些不足,如沒有納入重精、殘疾人與艾滋病患者,沒有結合城鄉差異進行深入探討等,有待今后進一步研究。

利益沖突無