同時性三原發性惡性腫瘤1例并文獻復習

李 廷,溫時來,張學兵,王 志,丁于海

(1.江西省贛州市人民醫院:1.腫瘤科;2.病理科,江西 贛州 341000)

多原發性惡性腫瘤(MPM)是指同一個體中存在多個具有不同組織學和部位的腫瘤[1]。BILLROTH于1889年首次描述了MPM,WARREN和GATES后來將其定義為在同一患者中發生至少2種不同的原發性腫瘤[2]。據文獻報道,多發原發性同步或異時性腫瘤的發病率在0.73%～11.7%[3]。雖然MPM發生機制尚不清楚,但腫瘤治療史、吸煙和基因異常被確定為潛在的危險因素[4]。本文報道了1例三原發性惡性腫瘤,旨在便提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者,女,68歲。2022年8月5日因頭暈就診本院,2022年8月9日,全腹部平掃+增強示:胃竇部管壁明顯增厚,考慮胃癌可能;腹腔、腹膜后多發腫大淋巴結,考慮轉移;肝臟多發占位,考慮轉移瘤(圖1～4)。

圖1 腹部增強CT(靜脈期)

圖2 腹部增強CT(動脈期)

圖3 腹部增強CT(門脈期)

圖4 腹部增強CT(延遲期)

甲胎蛋白141.20 ng/mL,癌胚抗原0.70 ng/mL,糖類抗原199 17.45 U/mL,糖類抗原153 3.20 U/mL,糖類抗原125 7.67 U/mL。2022年8月15日,行超聲引導下肝腫物穿刺活檢術,病理結果示:腺癌伴廣泛壞死,結合免疫組化標記[磷脂酰肌醇蛋白聚糖3陽性、細胞角蛋白(CK)7陰性],較支持低分化肝細胞肝癌可能。免疫組織化學(免疫組化)示:CK(+),CK19(部分+),CK20(少量+),CK7(-),人表皮生長因子受體(HER)2(clone4B5)(0),Hepatocyte(-),Glypican-3(+),上皮膜抗原(EMA)(-),Ki67(約60%+),P53(-,突變型),癌胚抗原(-),尾型同源盒轉錄因子-2(+)(圖5)。

圖5 肝臟免疫組化檢查(蘇木素-伊紅染色10×10倍)

2022年8月18日,胃鏡檢查示:胃竇大彎見一大小約3.0 cm×2.5 cm潰瘍,底覆白苔,周圍黏膜充血水腫、隆起,活檢4塊,彈性欠佳;十二指腸球部、降部見一巨大腫物,表面覆暗紅色血液、糜爛,幾乎占據整個管腔,管腔狹窄,內鏡勉強通過,活檢2塊,彈性消失(圖6、7)。病理檢查示:(1)惡性腫瘤(十二指腸降部,活檢),考慮為低分化癌伴神經內分泌分化(圖8)。免疫組化示:CK(+),嗜鉻粒蛋白A(-),CD56(-),CK7(-),CK20(-),HER2(clone4B5)(2+),突觸素(部分+),Ki67(約70%)。(2)中-低分化腺癌(胃竇,活檢)(圖9)。免疫組化示:EMA(+),CKpan(+),HER-2(0),P53(-,突變型),黏蛋白(MUC)-2(-),MUC-6(-),Ki67(約60%),CDX-2(+)。

圖6 胃鏡檢查十二指腸

圖7 胃鏡檢查胃竇

圖8 十二指腸降部病理檢查(蘇木素-伊紅染色10×10倍)

圖9 胃竇病理檢查(蘇木素-伊紅染色10×10倍)

2 討 論

MPM是指至少存在2種組織學上不同的惡性腫瘤,而這2種惡性腫瘤不是由同一患者的復發或轉移引起的。MPM根據診斷時間分為2組:一組為異時性腫瘤,是指按順序發生的腫瘤,間隔時間超過6個月;另一組為同時性腫瘤,是指同時發生的腫瘤。同時性腫瘤的發病率低于異時性腫瘤。SALEM等[5]研究結果顯示,MPM的患病率約為1.7%。另一項研究報道稱,0.16%的患者患有2種或以上的MPM。MPM最常見的部位:女性為乳腺癌,男性為頭頸部癌和肺癌[6]。MPM的診斷必須滿足以下條件:(1)病理學證實二者均是惡性腫瘤。(2)惡性腫瘤必須單獨定位,如果腫瘤很近,必須由面積至少為2厘米的健康黏膜隔開。如果腫瘤是在同一個器官中形成的,則必須間隔5年以上的時間。(3)排除第2種惡性腫瘤是由原發部位轉移引起的可能性[7]。

臨床工作中遇到患者有2個或以上腫瘤病灶時,需注意鑒別是原發灶和轉移灶,還是各自單獨原發的腫瘤病灶。診斷時應結合患者病史、腫瘤標志物、影像學特征綜合判斷,懷疑為獨立的原發灶時,應分別取得各病灶組織學標本,進行病理學判斷,包括鏡下組織學特征、免疫組化特征、必要時基因檢測等,最終明確是單原發腫瘤或多原發腫瘤。有研究表明,特別是腫瘤抑制基因TP53、BRCA1相關蛋白1[8]或BRCA2的伴侶和定位子(PALB2)[9]的突變在MPM的發展中起著至關重要的作用。種系TP53突變與Li Fraumeni綜合征密切相關,其特征是各種惡性腫瘤的高頻率發生[10]。

MPM的治療策略取決于一些因素,如腫瘤分期、患者年齡和并發癥。此外,多學科團隊管理方法對于個性化治療是必要的。在異時性MPM中,治療包括對每個腫瘤的順序治療,而在同時性MPM中,個體化和單一治療是在多學科團隊進行適當評估并達成共識后決定的[11]。在為MPM患者確定最佳治療方式時,最重要的因素之一是同步癌的分期[12]。最近一項研究顯示,Ⅰ期胃癌伴雙MPM預后較差。此外,腫瘤患者60歲或微衛星不穩定的高狀態與雙MPM相關[13]。WANG等[14]研究結果顯示,MPM患者預后可以根據每個腫瘤的分期獨立確定。多變量分析顯示,年齡大于65歲和遠處轉移是MPM患者生存期的獨立不良預后因素。

綜上所述,對于懷疑MPM患者,可行正電子發射計算機斷層顯像/CT檢查,以查找隱藏的第2原發灶和(或)第3原發灶。盡早發現其他原發灶,必要時應進行每個病灶的活檢,以明確病理類型,可最大限度提高患者生存時間。