急性脊髓炎患者下肢靜脈血栓形成后在抗凝及康復治療過程中出現嚴重臀部血腫1例

任 勇,福 婷,馬 超,陳 真,李寶寶,牛 寧,洪建華,伏曉琳,孫小妮,曹 雪,蒲秀玲,王 蓉

(1.咸陽市中心醫院神經重癥醫學科,陜西 咸陽 712000;2.咸陽市中心醫院康復醫學科,陜西 咸陽 712000;3.西京醫院精神心理科,陜西 西安 710000)

抗凝治療過程中有全身各臟器出血的風險,最常見的如牙齦、皮膚黏膜、大小便出血可能,嚴重者為消化道、眼底或顱內出血,臨床治療中出現自發非外傷性臀部血腫較為少見,抗凝及康復治療過程中出現肌間血腫更為少見。本文報道了1例急性脊髓炎合并下肢靜脈血栓患者,其在抗凝及康復治療過程中出現嚴重臀部血腫。

1 臨床資料

患者,男,于2021年9月19日在咸陽市中心醫院神經重癥監護室診斷為急性脊髓炎,主要表現為雙下肢完全癱瘓,胸10以下深淺感覺消失,大小便失禁。神經科給予激素、營養神經等對癥治療后,積極進行康復治療。行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查,排除靜脈血栓形成后,積極規律給予雙下肢氣壓泵治療、踝泵訓練、按摩雙下肢肌肉等措施預防下肢靜脈血栓形成。同時,精神心理科醫生給予患者心理康復治療。患者住院時間較長,于10月20日復查雙下肢靜脈彩超示:左側小腿比目魚肌靜脈叢內血栓形成(部分型)。請心血管內科會診后,征得家屬同意并簽字后,給予低分子肝素鈣5 000單位皮下注射(肚皮針),進行抗凝治療(每天2次)。期間給予針刺運動療法、截癱肢體綜合訓練、電動起立床訓練、耐力訓練、等速肌力訓練、懸吊運動訓練等綜合康復功能鍛煉。

2021年11月4日,患者右側臀部明顯腫脹,觸壓可見凹陷性水腫,患者無疼痛感覺,皮膚無青紫。臀部彩超示:右側臀部距皮下2.3 cm處肌肉間隙可探及范圍1.8 cm×5.5 cm液性暗區,其內透聲差,未見明顯血流信號。右側臀部異常回聲多考慮積液,建議必要時進一步檢查。見圖1。血小板計數92×109/L,凝血功能未見明顯異常,血壓正常。結合臀部彩超結果,考慮組織間隙水腫可能大,積極給予超聲波治療、中頻脈沖治療、蠟療及熱敷等,促進腫脹消散,停止右側臀部針刺運動療法。經治療,后期觀察患者右側臀部腫脹較前明顯減輕,必要時復查血常規、凝血功能及右側臀部彩超。

圖1 2021年11月4日臀部彩超

2021年11月8日,患者右側臀部再次明顯腫脹,觸壓肌肉,組織堅硬,右下肢輕度腫脹。血常規示:血紅蛋白75 g/L,較之前明顯下降,血小板計數86×109/L,凝血酶凝結時間44.8 s,活化部分凝血活酶時間41.5 s。患者頭暈,血壓低(85/55 mm Hg),中度貧血。結合患者右側臀部明顯腫脹,考慮患者臀部出血可能,立即停用抗凝藥物。復查右側臀部彩超示:右側臀部距皮下0.8 cm處肌肉間隙可探及范圍2.0 cm×4.8 cm液性暗區,其內透聲差,邊界尚清,未見明顯血流信號。右側臀部異常回聲區性質待定,血腫不能除外,建議進一步檢查。見圖2。

圖2 2021年11月8日臀部彩超復查

骨盆平片及右側骶髂關節X線未見骨折等明顯異常。右側臀部肌肉磁共振平掃+彌散+增強示:右側臀部肌間異常信號灶,磁共振彌散加權成像擴散不受限,增強未見明顯強化。考慮軟組織良性病變,血腫可能。右側盆壁皮下軟組織及雙側盆壁肌肉組織廣泛腫脹。雙下肢動脈CT血管造影(CTA)檢查示:未見大動脈破裂出血。積極給予止血、預防性抗感染、冷敷治療,患者臥床休息,停止基本康復運動。動態復查血常規,反復給予靜脈輸注血漿、紅細胞。經過積極治療5 d后,患者血色素相對平穩,波動在90 g/L,血壓相對平穩,維持在95/65 mm Hg,患者右側臀部血腫開始擴散,右下肢開始青紫、腫脹。逐漸給予熱敷、超短波治療、泥療、蠟療等治療,促進血腫吸收,10 d左右,患者右側臀部、右下肢血腫基本吸收完畢,皮膚青紫消散,肌肉組織變軟。

2 討 論

患者右側臀部巨大血腫形成原因:(1)出血是抗凝治療的主要并發癥。低分子肝素治療已被廣泛使用多年,出血被認為是藥物相關不良反應的主要原因之一[1]。長期使用抗凝藥物治療下肢靜脈血栓,有出現全身各臟器出血的可能。同時,患者在抗凝治療前,血小板計數長期處于較低水平,波動范圍為70×109～92×109/L。血小板計數水平較低為抗凝后出現臀部血腫增加了風險。血小板在止血過程中起著重要作用,參與原發性和繼發性止血。盡管血小板減少癥和抗凝治療都會增加出血風險,但出血事件發病機制復雜,很難準確預測出血事件的發生[2]。(2)急性脊髓炎患者長期服用激素,而皮質類固醇能增加肝素使用后的出血危險。邵文凱等[3]及王佰亮等[4]在激素性股骨頭壞死發病機制的研究中發現,長期或大劑量應用激素類藥物可導致血管內皮細胞損傷,出現血管壞死可能。本案例患者年齡高、合并糖尿病,這些因素可增加血管脆性,再加之長期使用激素,會增加微小血管的損害,因此在針刺運動及康復運動中有出現血管破裂可能。(3)臀部有臀上動脈及其分支營養支持及供血,臀上動脈大多起自髂內動脈,是其向后發出的最大分支[5]。患者康復治療過程中,給予臀部針刺運動療法,有刺傷臀部分支細小血管,導致慢性出血可能。王紅[6]及黃明珍[7]報道過類似病例。(4)在康復運動中,患者肌肉血管受牽拉、擠壓,有出血可能。創傷是導致肌肉血腫的最常見原因,尤其是在使用抗凝劑時[8]。郭秀全等[9]報道了使用抗凝藥致使凝血酶原時間明顯延長,以及生活中輕微外力引起出血的案例。陳偉富等[10]認為,可能是外力的作用使臀上動脈在骨骼表面滑移,從而產生切割樣作用致臀上動脈損傷。對于無明顯骨盆骨折及閉合性的臀上動脈損傷,容易漏診。患者長期腰部以下肌肉癱瘓,已經出現臀部肌肉萎縮,臀部血管受到外力的應激更大。若髖關節周圍遭受外力損傷,容易致上述血管損傷。當大量出血發生于局限性組織內,就形成血腫[11]。

患者臀部早期出血量較少,皮膚無青紫,加之患者截癱,無疼痛腫脹感,不容易被發現,且容易被認為是患者臀部長時間擠壓所致的組織間水腫。與臀部化膿感染的鑒別,需要完善臀部軟組織磁共振平掃+增強+彌散檢查,必要時可進一步行超聲介導下置管引流或切開引流。這需要評估患者凝血功能及出血風險,同時請相關科室協助診療。雙下肢動脈CTA或數字減影血管造影(DSA)檢查可明確是否存在大動脈破裂出血可能。

明確臀部血腫后,首先立即停止抗凝治療,囑患者臥床休息、患側制動,給予輸液維持血壓平穩。若血色素明顯下降,可積極給予輸血、止血治療。行雙下肢動脈(包括骶髂動脈)CTA檢查,明確是否有大動脈破裂出血可能,必要時行血管內介入手術治療。在DSA下動脈栓塞止血被證實為一種能夠有效地控制出血,并預防再出血的確切方法[10]。再次完善下肢及臀部影像學檢查,明確是否存在骨折可能。患者臀部腫脹,先冷敷促進血液凝固,等出血停止后再熱敷、理療,促進血腫吸收。若效果不好,必要時可行超聲引導下置管引流或切開引流。同時,為防止巨大血腫化膿感染,可給予預防性抗感染治療。鼓勵患者積極參與康復治療,主動訴說自身不適和需求,有助于臨床及時發現疾病的變化和對癥治療。

肢體癱瘓患者雙下肢不能主動活動,被動活動較少,下肢靜脈血液高凝狀態或容易瘀滯形成靜脈血栓。因此,在早期未形成下肢靜脈血栓前,應積極采取氣壓泵治療、踝泵訓練[12-13]、按摩雙下肢肌肉等措施,預防下肢靜脈血栓形成。如果能在初期積極防治下肢靜脈血栓形成,從而可避免使用肝素或減量使用肝素,從根本上避免血腫的發生。

綜上所述,快速評估出血的原因、部位和嚴重程度及控制出血的適當措施至關重要。因此,需要制定嚴格的政策和循證策略來管理出血事件[1]。癱瘓患者臥床抗凝及康復治療期間,應每天定期翻身觀察患者身體變化情況,監測患者生命體征變化。康復師在癱瘓患者康復治療期間,應注意康復手法及力度的掌控,特別是雙下肢截癱患者。如果患者突然出現臀部腫脹、疼痛不適,進一步檢查是很有必要的。雖然臀部血腫發生率較低,但大量臀部血腫處理不及時或處理不當,有可能出現失血性休克、血腫壓迫致神經肌肉壞死。癱瘓患者合并下肢靜脈血栓形成時,應該根據患者個體差異選用抗凝治療方案[14]。在長期使用抗凝藥物期間,評估出血風險很重要,必要時停用抗凝藥物或換用其他防治靜脈血栓的方案。心理康復治療也十分重要,鼓勵患者主動參與和配合長期的康復治療,有利于患者神經功能的盡快恢復和重拾生活的信心。臀部腫脹不單純是肌肉組織水腫可能,也有出血或感染的可能。因臀部軟組織豐厚,肌間深部出血一時難以快速發現。因此,準確識別、快速評估臀部腫脹的原因、出血的部位和嚴重程度及控制出血的適當措施至關重要。