超聲引導下定點神經阻滯治療凍結肩的臨床療效*

龔孝平,袁春艷

(墊江縣人民醫院疼痛科,重慶 408300)

凍結肩又稱肩周炎,是對該病發展到凍結期的一種形象描述,指肩關節周圍軟組織損傷引起的慢性無菌性炎癥,導致局部滑囊積液、增生、粘連等,進而出現肩關節周圍疼痛、肩關節功能活動受限等癥狀[1]。凍結肩發病年齡多在50歲以上,女性多于男性,其多因受涼后癥狀加重,因而又稱為漏肩風。既往基層醫生治療該病,除針灸、推拿、物理治療、中藥、微創手術等方法外,常采用局部阻滯治療,取得了較好的療效[2]。本研究比較了超聲引導下阻滯+玻璃酸鈉[3]和普通神經阻滯+玻璃酸鈉[4]治療凍結肩的臨床效果,旨在提高治療凍結肩的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2022年3月本院臨床診斷為凍結肩的患者72例,隨機分為治療組、對照組,每組36例。治療組失訪1例,對照組失訪3例,最終治療組納入35例,對照組納入33例。納入標準:(1)慢性起病,肩部呈持續性鈍痛,夜間疼痛加重;(2)肩關節前屈、后伸、內旋、外旋和外展動作至少2組活動受限范圍大于30°;(3)年齡在45～85歲。排除標準:(1)輔助檢查提示有創傷、感染、肩袖損傷、肩峰下撞擊征;(2)嚴重基礎疾病;(3)類風濕關節炎、腫瘤、強直性脊柱炎、痛風或糖尿病血糖控制不佳。治療組中男15例,女20例;年齡37～79歲,平均(55.70±5.49)歲;病程1～23個月。對照組中男12例,女21例;年齡42～83歲,平均(60.00±4.69)歲;病程1～25個月。2組性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究符合醫院人體實驗委員會制定的道德標準,通過了醫院醫學倫理委員會審核(審批號:20200912)。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)治療組:行超聲引導下定點神經阻滯+玻璃酸鈉(ARTZ Dispo,25 mg,每支2.5 mL)治療。患者取坐位,超聲掃描區域為肩峰下滑囊,選擇肌骨超聲所示病變部位為治療部位并定點標記。定點神經阻滯操作時選最佳穿刺點和角度,在體表作好記號,常規消毒,超聲引導下行肩關節相應病變軟組織穿刺,穿刺針進入肩關節相應病變軟組織,回抽無血液后推注阻滯液,注射時超聲觀察肩關節相應病變軟組織間隙增寬情況,在超聲引導下進行并完成注射治療,配合玻璃酸鈉注射液。注射結束后出針,使用干棉簽壓迫針孔止血。(2)對照組:行普通神經阻滯+玻璃酸鈉治療。患者取坐位,尋找肩部及上臂疼痛區域,選擇關節活動引起疼痛明顯點為治療部位后標記定點。阻滯操作時在體表標記點,常規消毒,使用5 mL注射器行肩關節相應病變軟組織穿刺,具體操作同(1)。阻滯液由0.5 mL曲安奈德注射液+2.5 mL利多卡因注射液+2.5 mL滅菌注射用水配置而成。操作后囑患者24 h內避免打濕操作部位,若治療后疼痛加重可局部外用冰袋冷敷,一般24 h后疼痛可逐漸緩解。

1.2.2評價指標 比較2組治療前、治療后2周時臨床治療有效率,以及治療后4、12周時患者疼痛視覺模擬量表(VAS)評分和肩關節功能評分。根據VAS評分確定臨床治療有效率:(1)痊愈為治療后疼痛基本消失,VAS評分為0分;(2)顯效為治療后疼痛明顯減輕,VAS評分為0.1～3.0分;(3)有效為治療后疼痛減輕,VAS評分為3.1～6.0分;(4)無效為治療后疼痛無減輕,VAS評分大于6.0分。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。肩關節功能評分從疼痛(P)、肩關節活動度(R)、日常功能活動(A)、肌力(M)和關節局部形體(F)5個方面進行綜合評估,總分為100分。P根據患者自覺疼痛和影響活動評分,總分30分;R根據患側肩關節活動度評分,總分25分;A根據7項日常功能活動評分,總分35分;M根據Lovette分類法,徒手肌力檢查肩關節五大肌群(前屈、后伸、內旋、外旋和外展)的肌力進行綜合評分,總分5分;F根據肩關節有無脫位、畸形、假關節形成及其程度進行評分,總分5分。肩關節功能評分越高,表明肩關節功能越好。觀察在治療及隨訪過程中出現的不良反應。

2 結 果

2.12組臨床治療有效率比較 2組臨床治療總有效率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床治療有效率比較[n(%)]

2.22組VAS評分、肩關節功能評分比較 2組治療前VAS評分、肩關節功能評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療后VAS評分、肩關節功能評分均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組VAS評分比較分)

表3 2組肩關節功能評分比較分)

2.3不良反應發生情況 2組在治療及隨訪過程中均未出現明顯不良反應。

2.4典型病例 患者,女,57歲,2020年4月初診,主訴:左肩關節疼痛伴活動受限4個月。患者主要表現為左側肩關節疼痛,夜間疼痛加重,肩關節外展及后伸活動時疼痛明顯,VAS評分為7.0分,肩關節活動受限(外展0～60°、前伸0～75°、后伸0～5°),影響其梳頭、穿衣及洗澡等日常活動。入院肩關節肌骨超聲示:左側肩峰下滑囊積液。行超聲引導下治療(左側肩峰下滑囊內阻滯)2次,治療結束后4周肩關節疼痛明顯減輕,VAS評分為2.0分,肩關節活動度改善(外展0～120°、前伸0～150°、后伸0～20°)。12周后肩關節疼痛基本消失,VAS評分為0分,關節活動進一步改善(外展0～150°、前伸0～180°、后伸0～30°)。見圖1。

圖1 超聲引導下治療圖

3 討 論

目前,凍結肩的發病原因、病理機制不明,普遍認為是肩關節滑膜炎、關節囊纖維化的共同作用結果,繼而出現肩關節周圍粘連、關節活動僵硬,以及肩周附著肌肉肌腱斷裂、滑膜積液或增厚,從而導致患者出現肩關節活動受限、肩周疼痛等癥狀[5-6]。凍結肩為一種自限性疾病,但在疼痛及關節活動受限范圍過程中,患者往往承受著很大痛苦,且在解凍期后,部分患者可能會遺留功能活動障礙。整個過程持續時間大多為1～2年,病程時間長者可達3～4年[7]。

凍結肩在治療時應分期,根據病情嚴重程度選取合適的治療方式,臨床以綜合治療方式收效更好[8]。凍結肩的治療方法有功能鍛煉、中醫內治法、中醫外治法[9-10](中藥外敷、針灸[11]、推拿、小針刀[12]、內熱針[13])、局部或痛點封閉、神經阻滯療法、盂肱關節腔內注射、關節松動治療及非保守治療(手術治療)等[14]。目前,臨床對凍結肩疼痛明顯及關節受限明顯患者常以中醫治療和痛點封閉[15]治療為主,同時配合中醫及物理治療手段。凍結肩的出現往往有劇烈疼痛、關節活動受限明顯,患者就診意愿強烈,改善疼痛及關節活動度的期望值較高,而常規方法治療凍結肩需要時間較長且花費較大。局部痛點阻滯能較快緩解患者疼痛癥狀,其中普通痛點阻滯存在穿刺針尖位置不確定,從而導致療效的不確定。采用超聲引導可精準確定病變位置,從而達到病灶精準的定位,使療效得到保證,且超聲引導手段在臨床中較為便捷,且操作過程可視化,能更好地避開重要血管及神經,具有較好的安全性。在操作過程中配合玻璃酸鈉[16]注射能達到擴張關節囊、分離粘連軟組織而達到改善關節活動的目的,進而加速凍結肩疼痛及關節受限等癥狀的緩解。因此,超聲引導下定點神經阻滯配合玻璃酸鈉治療能縮短患者住院時間,降低住院費用,值得基層醫院相關科室推廣使用。同時,作者在臨床治療過程中發現,針對偏癱患者的患側肩關節疼痛使用本法也能收到較好的療效,但對肩關節活動受限的改善效果并不明顯,分析其原因可能與患者肩關節活動本身受限及肌力下降或肌張力異常相關。

綜上所述,超聲引導下定點神經阻滯配合玻璃酸鈉能有效改善凍結肩患者疼痛,且在改善關節功能活動方面,具有較好的短、中期療效。本研究受時間及病例采集樣本地域限制,導致樣本量較少,且臨床隨訪時間短,后期研究將加大樣本量、延長隨訪時間,進行深入研究。