陳美霞,潘碧欽,韓慧梅

(莆田市第一醫院消化內科,福建 莆田 351100)

食管癌為消化道腫瘤中最常見的惡性腫瘤,其5年生存率僅為5%[1]。食管癌的主要癥狀是進行性吞咽困難,如果病情繼續發展,還會出現脫水、消瘦、虛弱等癥狀。食管癌發病隱蔽,無明顯臨床表現。隨著人們對健康重視程度的逐步提升,食管癌檢出率不斷提高。目前,外科手術是食管癌主要治療方式,其中最常見的是內鏡黏膜下剝離術(ESD)。ESD在早期食管癌患者中的應用效果顯著,其優勢在于可一次性完整剝離較大的病灶,且創傷小、康復快。目前,關于ESD后食管癌并發癥影響因素的研究主要集中在術后食管狹窄,其他并發癥的研究較少見[2]。有研究顯示,食管癌患者術后并發癥發生率為20%～30%,死亡率為1%～11%[3]。因此,對于患者術后并發癥的預防和治療具有重要意義。本研究對早期食管癌患者ESD后并發癥的相關影響因素進行了綜合分析,旨在為臨床預防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2023年4月本院收治的82例早期食管癌患者,其中男49例,女33例;年齡35～82歲,平均(63.47±5.77)歲。納入標準:(1)符合《中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見》中相關標準,且經過病例檢驗確診為早期食管癌(鱗狀細胞癌)[4];(2)具有ESD手術指征;(3)具有良好的溝通能力及認知能力。排除標準:(1)術前存在食管狹窄;(2)中晚期食管癌;(3)癌細胞擴散及轉移;(4)癌癥病史;(5)術中轉其他手術方式;(6)合并其他惡性腫瘤;(7)術前肝腎功能、凝血功能異常;(8)術后證實為病灶轉移。根據術后并發癥發生情況將患者分為對照組(未發生并發癥,50例)和研究組(發生并發癥,32例)。本研究經醫院學術倫理委員會批準(審批號:20210115-01)。

1.2方法 全身麻醉后行內徑下檢查,確認病灶范圍,應用1.25%碘溶液對病變范圍進行染色,并在距離染色的病灶邊緣3 mm處進行電凝記號標記。將腎上腺素亞甲藍甘油果糖溶液注射進入病變黏膜,充分使黏膜抬舉,用Daul刀沿染色瘤體切開黏膜,電凝止血,取出病灶,進行病理檢查。術后1個月進行復查。術后進行4個月隨訪,每2個月進行1次門診檢查,觀察是否出現術后并發癥,包括術后發燒、出血及食管狹窄。食管狹窄診斷標準[5]:ESD后3個月進行復查,證實患者存在一定的吞咽困難,內鏡檢查時出現食管狹窄現象,外直徑9.8 mm的普通內鏡在檢查時無法通過食道,可確診食管狹窄。收集患者相關臨床資料,對ESD后并發癥進行單因素和多因素分析。

2 結 果

2.12組臨床特征比較 2組在年齡、糖尿病病史、腫瘤組織浸潤深度、腫瘤長徑、手術時間、術后創面、固有肌層損傷、血小板計數(PLT)方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征比較(n)

2.2術后并發癥影響因素分析 以ESD后并發癥為因變量,將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量納入logistic多因素回歸模型進行分析。年齡(≥60歲)、合并糖尿病、腫瘤長徑(<20 mm)、手術時間(≥45 min)、PLT(≥300×109L-1)、腫瘤組織浸潤深度(m3+sm1)為ESD后并發癥的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 術后并發癥影響因素分析

3 討 論

我國是食管癌高發國家,且其發生率呈逐漸上升趨勢[6]。長期處于虛弱、脫水、消瘦和營養不良等狀態會對患者生活質量產生嚴重影響。雖然食管癌確切病因和作用機制目前仍不清楚,但一般認為是由多種因素共同作用導致的。目前,關于食管鱗狀細胞癌的治療方式包括放療、手術、綜合治療及化學治療等。ESD可以在胃鏡下一次性完成對食管癌的徹底清除,縮短了手術時間,具有較好的臨床應用前景。與傳統手術相比,ESD造成的創傷更小,患者可以進行多部位的多次處理。因此,ESD的復發率較低,切除率更高。但是,ESD中常常會出現穿孔、出血和狹窄等嚴重的并發癥。最近幾年,關于食管癌ESD后并發癥的報道逐漸增多[7]。丁娟等[8]的研究表明,5.77%的早期胃癌患者在ESD后出現了明顯的出血。一項調查顯示,14%的早期食管癌患者在ESD后出現食道狹窄、出血情況[9]。有學者將ESD與完全內窺鏡術進行比較時發現,ESD中延遲出血及穿孔發生率為2.99%[10]。在ESD中,出血是一種常見問題。

有研究發現,合并糖尿病患者ESD后并發癥發生率是未合并糖尿病患者的7.126倍,并且前者更可能出現出血性并發癥[11]。本研究結果顯示,糖尿病是食管癌患者ESD后并發癥的相關危險因素。糖尿病患者血管彈性下降,這可能導致微血流紊亂、血液性質發生改變,使血液處于高凝、高聚集狀態,從而對血管內皮造成損害,導致凝血和止血功能出現障礙。因此,糖尿病患者ESD后有較高出血風險。此外,合并糖尿病患者ESD后更容易發生胃腸道損傷,出現胃腸道穿孔的概率會增高。因此,臨床應充分重視糖尿病這一風險因素。對于合并糖尿病的患者,在進行ESD之前,應采取相應的預防措施以降低術后出血和穿孔發生率。隨著腫瘤體積的增大,切除病灶后形成的假性潰瘍區域也會相應擴大,這導致術后殘留組織更易出現充血、腫脹、組織脆性增加、血管平滑肌舒張,從而增加了ESD后并發癥的發生率[12]。有研究結果顯示,胃腸道最大適宜長徑大于或等于20 mm患者手術并發癥發生率是長徑小于20 mm患者的3.553倍。而長徑小于20 mm患者胃腸道更易出現穿孔及狹窄等嚴重并發癥[13]。本研究結果顯示,腫瘤長徑小于20 mm為ESD后并發癥的危險因素,與上述研究結果一致。其原因主要如下:(1)ESD操作難度受腫瘤大小影響,當手術切口變大時,電凝止血的頻率也隨之增加。頻繁的電凝操作會對胃腸道內的正常組織造成傷害,從而可能導致胃腸道破裂等嚴重并發癥。(2)當腫瘤長徑較大且切除范圍較大時,胃腸道黏膜的炎癥反應增強,纖維增生增多,肌肉收縮增加,因此出現消化道狹窄的風險也較高。

本研究結果顯示,手術時間為ESD后并發癥的危險因素。陳霞等[14]對早期食管癌患者進行調查時發現,ESD手術時間與手術并發癥存在一定的相關性。另外,有研究發現,術后發熱患者手術時間長于未發熱患者,且手術時間是導致患者術后發熱的一個危險因素[15]。同時,該研究結果顯示,由于手術時間的延長,ESD后出血風險大大提高。這些研究對于評估和預防ESD后并發癥具有重要的臨床意義。本研究結果顯示,PLT水平增高可能也是導致ESD后并發癥的一個重要原因。WITARTO 等[16]研究證實,PLT水平增加是ESD后出現出血并發癥的一個影響因素,其可能與PLT具有加速F-β轉化和加速凝血作用有關。本研究結果顯示,ESD后并發癥與年齡有關,隨著年齡的增加,患者血液凝集功能下降,更容易出現出血、穿孔等并發癥。侯超等[17]研究表明,ESD后腫瘤侵犯的范圍與術后并發癥的發生率密切相關。本研究結果顯示,腫瘤組織浸潤情況為ESD后并發癥的危險因素。

綜上所述,年齡、合并糖尿病、腫瘤長徑、手術時間、PLT、腫瘤組織浸潤深度為早期食管癌患者ESD后并發癥的危險因素,臨床可根據上述因素篩選高危患者并加強隨訪,從而降低ESD后并發癥發生率。