席建元教授三法聯合治療陰血虧虛型黃褐斑的經驗

姜藝 李淼 蔡詩敏 劉向男 陳嘉瀅 席建元 周忠志

本文引用： 姜? 藝， 李? 淼， 蔡詩敏， 劉向男， 陳嘉瀅， 席建元， 周忠志. 席建元教授三法聯合治療陰血虧虛型黃褐斑的經驗[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2024， 44（4）： 655-659.

〔摘要〕 黃褐斑是面部獲得性色素性疾病，屬于中醫學 “黧黑斑”范疇。席建元教授診治黃褐斑臨床經驗豐富，療效滿意。席建元教授認為黃褐斑的病機為陽明脈衰，初起以氣血虧虛為主，病久可損及腎精陰血津液，故以陰血虧虛型多見;治療上當以滋陰補血、活血養顏為要，通過口服養顏玉肌膏、外敷珍珠四白散面膜和穴位注射復方當歸注射液三法合用，以三管齊下;同時重視情志調攝，從而淡化或消除色斑。

〔關鍵詞〕 黃褐斑;黧黑斑;陽明脈衰;陰血虧虛;三法聯合;養顏玉肌膏;珍珠四白散面膜;復方當歸注射液

〔中圖分類號〕R275? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.021

Professor XI Jianyuan's experience in treating melasma of yin and blood deficiency pattern by a combination of three methods

JIANG Yi1， LI Miao1， CAI Shimin1， LIU Xiangnan1， CHEN Jiaying1， XI Jianyuan2， ZHOU Zhongzhi2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Abstract〕 Melasma is an acquired facial pigmentary disease that belongs to the category of "blackish facial patch" in Chinese medicine. Professor XI Jianyuan has rich clinical experience in diagnosing and treating melasma， which has achieved satisfied curative effects. He believes that the pathogenesis of melasma is the decline of Yangming meridians. In the early stage， it is mainly caused by qi and blood deficiency， which can damage the kidney essence， yin blood， and body fluids over time. Therefore， yin and blood deficiency pattern is more common. In terms of treatment， Professor XI focuses on nourishing yin and tonifying blood， circulating blood and beautifying the skin， and works along three lines by combination of three methods， namely， oral administration of Yanyuji Ointment， external application of Zhenzhu Sibai Powder Mask， and acupoint injection of Fufang Danggui Injection. Meanwhile， he also pays attention to emotional adjustment， so as to lighten or eliminate pigmentation.

〔Keywords〕 melasma; blackish facial patch; decline of Yangming meridians; yin and blood deficiency; combination of three methods; Yangyan Yuji Ointment; Zhenzhu Sibai Powder Mask; Fufang Danggui Injection

黃褐斑是面部的色素沉著病，典型臨床表現為淡褐色至深褐色斑片，常對稱分布于兩頰，以女性多見，其病因尚不明確，多認為可能與體內雌激素水平、紫外線、遺傳等因素相關[1]。黃褐斑病理表現主要是基底層上面及下面黑色素沉著增加、基底膜改變、彈力纖維變形、毛細血管擴張等，其組織病理學表現的多樣化增加了黃褐斑的治療難度[2]。目前，西醫多以口服抗氧化、抑制黑色素形成的藥物為主，外用脫色劑、激光物理治療為主，但容易復發，難以達到預期目標。黃褐斑屬于中醫學“黧黑斑”“面塵”范疇，最早見于《難經·二十四難》：“脈不通，則血不流;血不流，是色澤去，故面色黑如黧，此血先死。”根據《素問·上古天真論篇》對“陽明脈衰”理論的記載，席建元教授認為，陰血虧虛型黃褐斑的病機乃陽明脈衰，初起以氣血虧虛為主，病久損及腎精陰血津液，治宜滋陰補血、活血養顏，通過中藥口服、中藥外敷和穴位注射三法聯合，可淡化或消除色斑，且療效滿意。筆者有幸跟診席建元教授，獲益匪淺，現將其辨治陰血虧虛型黃褐斑經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

《靈樞·經脈》云：“大腸手陽明之脈……上挾鼻孔”“胃足陽明之脈，起于鼻之交[頁][安]中……循發際，至額顱。”十二正經中的兩條陽明脈循徹顏面部，故陽明經疾病易顯于頭面部。陽明經多氣多血，為“水谷氣血之海”。《素問·上古天真論篇》云：女子“五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮;六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白”。陽明經氣血不足，女性機體開始衰老，顏面部失于濡養，可表現為黃褐斑。女子一生以血為用，經、孕、胎、產、乳等生理功能均虧耗血液，因“津血同源”，血虛則津虧，故易生陰虛，女子常處于陰血不足的狀態;加之“五七”為身體盛衰分水嶺，腎中精氣由盛而衰，“七七”任脈虛，太沖脈衰少，腎精陰血津液迅速減少，故以陰血虧虛型黃褐斑多見。據《諸病源候論·面黑皯候》云：“五臟六腑，十二經血，皆上于面。夫血之行，俱榮表里。”可知顏面部變化與血的變化密切相關。若機體陰血虧虛，不能濡養皮膚，則顏面焦黑無澤;病久氣隨血耗，氣虛推動無力則血液運行不暢，瘀滯于頭面肌膚成為斑片。若因臟腑虛損致氣血受損，則表里不榮，久沉而瘀，據此可知“陽明脈衰”是陰血虧虛型黃褐斑的核心病機。

2 治療經驗

2.1? 三法聯合用藥方略

席建元教授認為，陰血虧虛型黃褐斑據其陽明脈衰的病機，初期氣血虧虛，病久陰血津液損傷，治宜滋陰補血、活血養顏。采用口服養顏玉肌膏、外敷珍珠四白散面膜和穴位注射復方當歸注射液三法聯合治療方式。通過調臟腑、疏經絡、行氣血，激發機體的自我調節機制，影響局部生理功能變化，以保持氣血、陰陽平衡。

2.1.1? 養顏玉肌膏——滋陰補血，活血養顏? 養顏玉肌膏是湖南中醫藥大學第一附屬醫院自制膏方，25 mL/袋，早晚飯后半小時服用。養顏玉肌膏由女貞子、墨旱蓮、菟絲子、制何首烏、龜甲膠、阿膠、當歸、白芍、川芎、紅花、玫瑰花、合歡皮、茯苓、生地黃、菊花、冬瓜仁、白芷、甘草制成。席建元教授認為“肝主藏血，腎主藏精”，據“精血同源”理論，腎精的充盛依賴肝血的滋養;肝血的充盈又依賴腎精的化生，精與血相互滋生和轉化，故使用女貞子、墨旱蓮、菟絲子、制何首烏等歸肝、腎經的藥物以滋補肝腎、補益精血。現代藥理學研究表明，女貞子中齊墩果酸對二苯基苦基苯肼自由基清除率高達85.80%，表明其具有較高的抗氧化作用[3]。墨早蓮中酚酸類成分和黃酮類成分具有較強的抗氧化活性[4]。菟絲子中多糖成分能有效清除羥基自由基和超氧陰離子自由基等成分，其清除能力與維生素C接近，并呈現量效關系，說明其抗氧化能力顯著[5]。制何首烏中含有黃酮類成分，具有保肝護肝、抗氧化的作用[6]，能清除自由基、防止皮膚老化、減少色斑的形成[7]。龜甲膠、阿膠為血肉有情之品，與生地黃同用以滋陰養血生津。劉俐等[8]研究發現，龜甲膠能改善陰虛狀態下機體抗氧化功能，降低丙二醛含量，提高超氧化物歧化酶活力，延緩機體衰老。祁建宏等[9]認為阿膠可以通過增強抗氧化活性、清除自由基來發揮抗衰老的作用。當歸“誠為血中之氣藥，亦血中之圣藥”，其提取物在體內外具有很強的生物活性，能促進機體造血功能[10]。當歸與白芍、川芎、紅花、玫瑰花、合歡皮同用，可養血柔肝、疏肝解郁、活血理氣，使瘀血去而新血生。黃褐斑患者多伴情志不暢，故方中加菊花，既可緩解陰虛陽亢癥狀，又可清肝熱、平肝陽。菊花中菊花素（5，7-二羥黃酮）是一種天然存在的類黃酮，藥效價值較高，具有抗氧化的作用[11]。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故用茯苓、甘草以健脾益氣，扶土以抑木，使營血生化有源，以增當歸、白芍養血之功。《血證論·瘀血》云“血積既久，亦能化為痰水”，故茯苓與味甘、性微寒的冬瓜仁相配伍，用以利水滲濕。白芷歸胃、大腸經，善入足陽明胃經，可疏通血脈，引諸藥上行。甘草亦調和諸藥。全方滋陰補血、化瘀祛斑，使先天腎水充足，后天脾胃得養，氣血旺盛，肝氣調達，面部肌膚得以滋養，則斑退膚白。

2.1.2? 珍珠四白散面膜——美白嫩膚，祛斑養顏? 珍珠四白散面膜由白術、白茯苓、僵蠶、白芷、珍珠粉組成。中醫學認為帶“白”字或白色的藥物具有美白祛斑的作用。《藥性論·白術》言：“白術，主面光悅，駐顏，去[黑][干]。”《千金方·面藥第九》載：“治人面[黑][干][曾][黑]黑，膚色粗陋，皮厚狀丑方：白蜜和茯苓粉，敷之，七日愈。”僵蠶用于面部疾患，祛風止癢，可生肌、潤膚、祛斑。王鵬等[12]發現白僵蠶提取物可抑制酪氨酸酶活性，減少黑色素的生成。《本草綱目·百病主治》謂白芷：“達陽明陽氣，去面黑”，是增白之要藥。薛天樂[13]研究發現，白芷葉總香豆素類成分具有較強的清除自由基、抗氧化能力。李時珍在《本草綱目·介部》中云：“珍珠粉涂面，令人潤澤好顏色，涂手足，去皮膚逆護。能化面去黑斑。”陳怡等[14]發現，珍珠粉提取物中含有抑制黑色素合成的物質，那繽文[15]發現其外用可以修復皮膚創面。《素問·六節臟象論篇》云：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮。”風邪易襲頭面肺臟，故治療面部疾患應重視祛風的應用。現代醫學病因中的紫外線、接觸光敏性物質等或可理解為“風邪”[16]，白芷和僵蠶均具有祛風功效，可載藥上行走顏面部，作為引經藥。此5味藥共奏美白嫩膚、祛斑養顏之效。

中醫學認為，皮膚的狀態和臟腑、經絡、氣血等密切相關。只有氣血充盈、經脈通暢，皮膚才會細膩潤澤，不容易出現皮膚色素沉著性疾病。席建元教授治療色斑注重內外結合，以色治色。《理瀹駢文·略言》云：“外治之理，即內治之理;外治之藥，亦即內治之藥;所異者，法耳。”體現內外同治的重要性。以色治色法的基礎來源于《靈樞·五色》，是在象形思維指導下形成，指用與其皮損顏色相反或相生顏色的中藥來治療疾病。孫思邈所著《備急千金要方》和《千金翼方》記載了白術、白茯苓、僵蠶、白芷等為專效皮膚增白藥[17]，故席建元教授在此基礎上借鑒《醫宗金鑒·面部》玉容散加減化裁，自創具有美白嫩膚、祛斑養顏功效的珍珠四白散。中藥外敷直接作用于面部，改善面部皮膚通透性和血液循環，疏通經絡、宣通氣血，使氣血榮于面部，作用迅速，接受度高且價格低廉。

2.1.3? 復方當歸注射液——補氣養血，活血化瘀? 復方當歸注射液主要由當歸、川芎、紅花組成。當歸補血活血;川芎、紅花味辛，性溫，主歸肝經，活血通經散瘀。當歸與川芎行氣活血，既可疏肝郁又可補肝血。吳玉濤等[18]認為當歸中的阿魏酸、壬二酸具有抗脂質過氧化作用，能拮抗自由基對組織的傷害，并可通過抑制絡氨酸酶活性，改善血液循環，加快色素吸收，川芎的生物堿川芎嗪能夠降低斑塊組織中過氧化脂質含量，抑制黑色素細胞增殖。紅花活血通經，其中紅花黃色素B、羥基紅花黃色素A能有效抗氧化[19]。故將復方當歸注射液注入足三里、手三里、曲池、中脘、關元、血海、三陰交后，可行氣活血、調理臟腑，達到美白抗衰功效。

席建元教授認為陰血虧虛型黃褐斑的病因病機與陽明脈衰、沖任虛衰相關，在治療時注重同調陽明脈、沖任脈。氣血充沛，血能生腎精陰液，陰血才能得以滋養，這主要體現在穴位注射的取穴原則上。選取足三里、手三里、曲池、中脘、關元、血海、三陰交共7個穴位。足三里屬足陽明胃經，可治虛勞羸瘦。《靈樞·海論》云：“胃者水谷之海，其輸在氣街下至三里。”從氣街至足三里，乃水谷精微之海，可以滋養五臟六腑氣血。手三里屬手陽明大腸經，有通氣血、調理腸胃之效。曲池是治療頭面五官疾病之要穴，正如《針灸大成·雜病穴法歌》言：“頭面耳目口鼻病，曲池合谷為之主。”且曲池為手陽明大腸經合穴，可行氣活血、調和營衛氣血運行。中脘是胃之募穴，稱之為水谷之海。關元屬任脈，有培腎固本、補氣回陽之功，是足三陰經與任脈的交會穴。《圖翼·經絡》云：“此穴當人身上下四旁之中，故又名大中極，乃男子藏精，女子蓄血之處。”說明關元穴可補益精血。《素問·舉痛論篇》云：“寒氣客于沖脈，沖脈起于關元，隨腹直上。”關元穴亦可調理沖脈，溫通胞宮，治療女性相關疾病;血海屬足少陰脾經，能行氣活血，化瘀散結，如《金針梅花詩鈔·血海》云：“緣何血海動波瀾，統血無權血妄行。”[20]三陰交是足三陰經的交會穴，為婦科要穴。王友剛等[21]發現，三陰交為肝脾腎交會穴，與沖脈相通，具有健脾平肝益腎、調和沖任之功，可對與女性性周期密切相關的神經內分泌系統起到良性調節作用。此7穴能改善臟腑功能失調，陽明經與沖任相配合，使氣血上榮于面部，以改善患者面部色斑晦暗不澤的癥狀。

2.2? 重視情志調攝

席建元教授認為，黃褐斑具有“難治”“易復發”“損容性”的疾病特點，加上女性面臨生活、工作等多重壓力，情志失調日久，肝疏泄失調，氣機郁滯，血行瘀滯，不能上榮于面，面部失于濡養則生色斑，如《醫宗金鑒·面部》云：“黧黑皮干黯，源于憂思抑郁成。”褐斑損容，使患者憂思更甚，肝木乘克脾土，累及脾之運化，脾在志為思，《景岳全書·雜證謨》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”如此循環往復，患者易產生焦慮、抑郁等心理障礙[22]。葉天士亦有“女子以肝為先天”的觀點。故席建元教授在診療過程中常注重調情志，鼓勵患者，囑咐患者保持心情舒暢，規律作息，睡眠充足，適當運動。治法上亦注重調暢情志，加強疏肝行氣解郁之力。

3 驗案舉隅

陳某某，女，43歲。

初診：2022年7月10日。主訴：發現雙側顴部褐色斑片兩年。現病史：2年前，患者無明顯誘因出現面頰雙側顴部皮膚顏色加深，患者曾于美容機構診斷為黃褐斑，行激光治療后顏色稍變淡，但數月后，面頰雙側顴部褐色斑片再起，范圍較前擴大。現在癥：面色偏黃，面頰雙側顴部皮膚有褐色斑塊，無瘙癢等不適。經期腰酸明顯，月經量少，手心發熱，食欲一般，寐欠佳。小便正常，大便干。舌淡紅，舌苔少，脈沉細。既往史：否認甲狀腺、婦科、肝臟等疾病。專科檢查：雙側顴部皮膚可見淺褐色不規則斑片，大小2.5 cm×1.5 cm，顏色深淺不一，邊界不清，平于皮面，撫之不礙手。西醫診斷：黃褐斑;中醫診斷：黧黑斑（陰血虧虛證）。治以滋陰補血，活血養顏。予患者養顏玉肌膏口服：25 mL/次，每天2次，早晚飯后半小時服用，14天為一療程，此次服用兩個療程。另自擬外用方珍珠四白散（白術15 g，白茯苓15 g，僵蠶10 g，白芷15 g，珍珠粉30 g），用法：先用溫水清潔面部，將上述藥物研成細末，每次取約15 g，加入槐花蜜10 mL，白醋1 mL，蒸餾水10 mL，將藥物調成糊狀。熱毛巾熱敷面部，至面部微微發紅，將中藥面膜外敷在面部斑塊位置，停留15～20 min，用溫水洗凈，再用冷毛巾冷敷面部1 min，收縮毛孔，每天1次，7 d為1療程，此次治療兩個療程。配合中醫特色治療穴位注射：取穴足三里、手三里、曲池、中脘、關元、血海、三陰交，選用復方當歸注射液（上海和黃藥業有限公司，國藥準字Z31020419，規格：2 mL×10支），由當歸、川芎、紅花組成。每穴注射1 mL，每7 d注射1次，4次為1個療程，此次治療一個療程。囑患者注意防曬，調暢情志，規律作息。

二診：2022年8月1日。患者面部褐色斑塊顏色稍變淡，手心發熱較前改善，食欲好轉，睡眠尚可。二便調。舌淡紅，苔白，脈細。患者自述穴位注射部位有輕微瘀青和疼痛感，故治療上繼續予以口服養顏玉肌膏兩個療程，外用珍珠四白散兩個療程，穴位注射暫停1周后繼續治療一個療程。

三診：2022年9月16日。患者面黃較前改善，斑片顏色明顯變淺，經期腰酸改善，經量有所增加，手心無發熱，睡眠較前改善。二便調。舌淡紅，苔薄白，脈較前有力。治療上繼續予以養顏玉肌膏兩個療程，外用珍珠四白散面膜兩個療程，穴位注射一個療程。

一個月后隨診得知患者近期工作繁忙不便復診，訴其諸癥狀皆好轉，面色明顯改善，面部褐斑未再復發。囑咐患者保持心情舒暢，規律作息，適當運動。

按：患者雙側顴部發現褐色斑片兩年，根據患者發病年齡、臨床表現，診斷為黃褐斑。患者面色偏黃，面頰部褐色斑塊，因為肝藏血，肝陰不足則不能上榮于面所致;患者經期腰酸明顯，手心發熱，乃腎陰不足，陰虛火旺所致，陰虛則陽難入陰，可見寐不安，結合舌脈為陰虛血虧之像，故辨證為陰血虧虛證。擬養顏玉肌養顏玉肌膏口服，滋陰補血、活血養顏。陰血不足以肝腎為主，肝腎陰虛，乙癸同源，故以二至丸之女貞子、墨旱蓮益肝補腎，制何首烏補益精血，菟絲子甘補辛潤，性平偏溫，平調陰陽。龜甲膠滋陰補血，白芍養血斂陰，當歸養血和血，3藥共用使血和肝和，血充肝柔。虛火致血熱則瘀血生，故以川芎行氣活血、調達氣機，紅花活血通經，玫瑰花理氣解郁、和血散瘀，合歡皮解郁安神活血，4藥同用理氣活血解郁。白芷養顏祛斑，生地黃、山藥、知母清熱養陰;肝病易于傳脾，故以茯苓、甘草健脾益氣;茯苓、冬瓜仁利水滲濕。此外，甘草可調和諸藥，兼為使藥。諸藥同用，全方共奏滋陰補血、活血養顏之效。珍珠四白散外敷以養顏祛斑。穴位注射復方當歸注射液以補氣養血、活血化瘀，調節陽明經和沖任脈氣血。二診時，患者肝陰得以滋生，故肝血上榮于面，褐斑變淺;腎陰得以滋補，故陰陽調和，手心發熱及睡眠狀況改善。三診時，患者諸癥減輕，三法聯合，內外同治，兼顧整體與局部，療效較佳。

4 結語

中醫學認為，皮膚健康以氣血充盈調和為基礎，對皮膚病變的辨治要始終圍繞“氣血”這一核心。黃褐斑的發病人群以“五七”至“六七”女性多見，此時陽明脈衰、氣血減少、陰血不足，故中醫辨證以“陰血虧虛”多見。但黃褐斑病機復雜，病理因素多，單一治療方案療效欠佳。席建元教授認為黃褐斑應根據中醫病機結合病理因素進行綜合治療，注重辨病辨證相結合，局部與整體統一，因人施治，辨證處方。治療以滋陰補血、活血養顏為要，同時注重調節情志。通過口服養顏玉肌方滋陰補血、化瘀祛斑，穴位注射復方當歸注射液調理陽明經和沖任脈氣血，外用中藥面膜三法聯合，共奏滋陰補血、活血養顏之效，治療陰血虧虛型黃褐斑療效甚佳。

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〔基金項目〕湖南省研究生聯合培養基地項目（2021077）;湖南省自然科學基金部門聯合基金項目（2023JJ60490）;長沙市自然科學基金項目（kq2202457）;湖南中醫藥大學國家級預研項目（2022YYZK005）。

〔通信作者〕*周忠志，男，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail：3z_cl@163.com。