碘海醇導致Kounis 綜合征1例

魏鳳鳳 宋建廣 謝東君 孫浩棟 周建華

1 病例資料

患者，男性，79 歲，因“發作性胸悶痛、憋氣1月余”于2022年5月21 日入住威海市中心醫院心內科。1月余前患者出現發作性胸悶痛、憋氣，和勞累及運動相關，尤以心前區為著，伴肩胛骨及后背不適，每次發作持續10 min 左右，休息后緩解，無惡心、嘔吐、呼吸困難等其他不適。未治療。既往“高血壓病”史3年。無食物、藥物過敏史。吸煙史30 余年，每日10 余支。無家族遺傳病史。查體：血壓152/89 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率62 次/分，心肺腹查體均未見明顯異常。輔助檢查均無特殊。入院診斷：①胸悶、憋氣原因待查；② 冠心病可疑；③高血壓病2級（極高危）； ④肺氣腫。住院期間給予抗血小板聚集、抗凝、調血脂穩定斑塊、擴張冠狀動脈、控制心室率、控制血壓等藥物治療。于入院后第2 天行冠脈造影示：冠脈分布呈左冠優勢，左主干（left main coronary artery ，LM）未見斑塊及狹窄，左前降支（left anterior descending branch，LAD）最重狹窄處達90%；左回旋支（left circumflex artery，LCX）見60% 的狹窄；右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）細小，全程彌漫性斑塊，中段見80%的彌漫性狹窄；三支血管血流均為TIMI3 級。見圖1A、1B、1C。經分析，定于本次處理LAD，擇日入院處理RCA，應用碘海醇（歐乃派克，200 mL；70 g，產品批號：1201660）為對比劑，于LAD 植入2 枚支架。見圖1D，共用對比劑約120 mL。手術過程順利，術中術后無不適。患者于2022年6月12 日二次入院處理RCA。于入院后第二日手術，仍以碘海醇 （歐乃派克，200 mL； 70 g，產品批號：1201660）為對比劑。術中于RCA 病變處置入2 枚支架后，患者訴胸悶，并出現血壓低，最低至63/36 mmHg，立即給予快速補液，靜脈應用多巴胺、間羥胺等，此時心電監護示：心率快，Ⅱ、Ⅲ、AVF 導聯ST 段抬高（急于搶救患者，未記錄），血壓上升至80/61 mmHg，造影顯示支架以遠顯影不清。見圖2A，于遠端植入1 枚支架后仍顯影不清。見圖2B。此時患者訴周身瘙癢，考慮對比劑過敏、出現過敏性休克，予以腎上腺素0.5 mg、地塞米松5 mg 靜脈推注，血壓逐漸回升，但仍偏低，遂按照1∶1 給予主動脈內球囊反搏，患者血壓上升，多巴胺5 μg/（kg·min）持續泵入，血壓提升至90/67 mmHg～100/77 mmHg。少量造影劑復查RCA 示遠端仍顯影不清，故從指引導管注射硝酸甘油約100 μg，再次輕推少量造影劑：支架內無殘余狹窄、局部內膜無撕裂，血流TIMI3 級。見圖2C。此時抬高的ST 段基本恢復至等電位線，血壓逐漸恢復至130/80 mmHg～150/90 mmHg，心率65 次/分，停用多巴胺及主動脈內球囊反搏。手術共用碘海醇約130 mL。返回病房后復查肌鈣蛋白T 為 0.527 ng/mL（參考范圍：0～0.14 ng/mL），嗜酸性粒細胞百分比為13.2%（參考范圍：0.4%～8%），給予抗過敏治療4 d 后，患者無明顯胸悶、胸痛、心慌、皮膚瘙癢等不適，通知出院。出院后半個月、1 個月、6 個月分別隨訪，患者均未訴不適。

圖1 首次入院冠脈造影結果

圖2 二次入院右冠造影結果

2 討論

Kounis 綜合征（Kounis syndrome，KS）是與過敏反應相關的急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）［1］，可由食物、藥物或環境等因素誘發［2］，其中藥物包括對比劑，如碘海醇、碘克沙醇等。 其主要表現為過敏和心臟癥狀［3］，過敏反應包括皮膚紅斑、水腫、瘙癢、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉、低血壓甚至休克等［4］；心臟癥狀包括胸痛（最常見，占86.6%）［5］、心悸、胸悶、心律失常、暈厥等。有報道也可引起缺血缺氧性腦病［6］。輔助檢查包括心肌酶、肌鈣蛋白、BNP、心電圖（包括ST 段抬高或壓低、不同程度的心臟傳導阻滯、類似洋地黃中毒的心律失常等等）、冠狀動脈造影（痙攣、狹窄、血栓形成等）、IgE、肥大細胞、血嗜酸性粒細胞檢驗等過敏性檢驗。KS 發生機制不明，目前較有說服力的是由于 IgE 相關機制誘導的肥大細胞活化、脫顆粒引發的免疫介導損傷。KS 主要有3 個類型［7］，Ⅰ型：冠脈正常時過敏使之痙攣致心肌缺血；Ⅱ型：在冠脈粥樣硬化條件下，過敏引起冠脈痙攣和/或血小板侵蝕破壞致急性心肌梗死； Ⅲ型：支架過敏致支架內血栓形成。本例為在冠狀動脈粥樣硬化基礎上并發痙攣，可列為Ⅱ型KS。

識別KS 至關重要，本例為二次接觸相同造影劑時發生的典型Ⅰ型變態反應，并出現了胸悶、皮膚瘙癢、心電圖部分導聯ST段抬高（遺憾的是未及時記錄）及肌鈣蛋白升高，術中造影證實有血管遠端顯影不清，結合術后患者血象檢查顯示嗜酸性粒細胞增高，可診斷過敏合并ACS，即KS。對于KS 的治療多借鑒于個案報道，主要圍繞過敏和ACS 兩方面，本例為出現過敏性休克的緊急情況，搶救成功的關鍵也在于將抗過敏及處理ACS 放在了同等重要的位置。

該案例也有處理不妥之處，開始術者認為RCA 遠端顯影不清是發生了夾層，不排除血壓低使灌注不足致冠狀動脈即刻的血流慢、充盈不佳，甚至出現一過性ST 段抬高等現象，不敢輕易使用硝酸甘油以免血壓更低，故植入一枚支架，后通過主動脈內球囊反搏、血壓上升后，遠端仍顯影不清，考慮痙攣，給予硝酸甘油擴張冠狀動脈后，遠端血流達到TIMI3 級，故在診療過程中應及時考慮到KS 的可能性，以免植入不必要的支架增加患者經濟壓力；另外一點，當發生造影劑過敏后，再次觀察血管情況時，應更換造影劑，以免加重病情。慶幸的是，該患者發病時處于冠脈造影術中，對冠脈血管可以直接觀察并處理，避免了悲劇的發生。總之，KS 是一種并非罕見但可能診斷不足的疾病［7］，臨床醫師應提高對過敏反應患者的診療警惕性，盡早識別并及時正確處理。