高齡股骨轉子下骨折近端防旋髓內釘失敗翻修1例

劉 渙 馮華明 張宇博 朱巧峰

1 病例資料

患者，女性，95 歲，因“右髖部腫痛2 天”入院，于2022年6月12 日入住孝昌縣人民醫院，行髖關節正側位X 線提示：右股骨轉子下粉碎性骨折。見圖1。行頭顱CT 提示：頭皮血腫；患者意識清楚，既往有高血壓、糖尿病等病史。于2022年6月14日轉入武漢科技大學附屬孝感醫院，入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80 次/分， 呼吸20 次/分，血壓175/105 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），隨機血糖13.5 mmol/L，神清，顱腦方正無畸形，可觸及后枕部3 cm×2 cm 血腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射敏，頸軟，氣管居中，全身皮膚，黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺聽診未及異常，腹軟、平，未及壓痛、反跳痛，病理征陰性。 專科檢查：右髖部腫脹明顯，有壓痛，右下肢外展外旋，右下肢因疼痛活動受限，右足趾血運感覺正常。入院后即予以多學科討論，調整患者血壓、血糖，評估手術風險，入院查血常規、血凝、下肢血管彩超等未見明顯異常，于2022年6月16 日在腰硬聯合麻醉下行股骨轉子下骨折切開復位髓內釘內固定術，術后第2 天復查髖關節正側位X 線見骨折斷端移位明顯，伴旋轉移位，見圖2。于2022年6月20 日行生物型加長髓內釘聯合肽攬內固定術，手術中因右股骨遠端存在前次手術釘孔，第二次手術過程中于釘孔處斷裂，予以附加鋼板固定。術后予以消腫止痛、抗感染、抗凝等治療，術后第1 天復查骨折已復位，見圖3。指導患者行右下肢非負重下功能鍛煉，術后1 周患者右膝關節屈伸活動基本正常，右下肢肌力4 級，血壓、血糖控制穩定，予以辦理出院，術后2月復查右髖關節正側位X 線見骨折愈合可，明顯骨痂生長，見圖4。開始部分負重。術后1年患者因鋼絲激惹不適，來院取出鋼絲，復查右髖關節正側位X 線顯示骨折愈合，見圖5。

圖1 術前三維CT

圖2 第一次術后復查

圖3 第二次術后復查

圖4 翻修術后2月復查

圖5 翻修術后1年復查

2 討論

股骨轉子下骨折屬于股骨近端骨折的一個亞組，位于小轉子與其遠端5 cm 之間。股骨轉子下骨折約占所有股骨骨折的7% ～34%［1-2］。這些損傷通常與年輕患者的高能量創傷和老年人的低能量創傷（例如跌倒）有關［3］。從生物力學角度來看，由于內部（強大的髖部肌肉收縮）和外部（體質量和重力）作用力的相互作用，這些骨折在穩定性方面非常具有挑戰性［4］。此外，轉子下區域主要由具有關鍵血液供應的皮質骨組成［5］。與其他解剖區域相比，這可能是股骨轉子下骨折內固定術后骨不連率較高的原因之一［6］。通常股骨轉子下骨折骨不連發生率與內翻不良復位后殘余移位、缺乏內側皮質支撐和骨質疏松骨折相關。

髓內釘是目前治療股骨轉子下骨折的金標準。目的是實現股骨轉子下骨折的功能復位，恢復患肢的功能；然而，由于骨折后斷端的高度不穩定性，實現和維持良好的復位對主刀醫生是一個重要挑戰，復位不良將導致不愈合、畸形愈合和內固定失敗等不良結果［7］。對于移位明顯的轉子下骨折，由于周圍肌肉牽拉，閉合復位難以達到滿意效果，故切開復位將是一個更優選擇，但部分醫師認為切開復位可能會損害局部血管分布，從而降低了“可接受的”次優復位的閾值。Fisher 等［9］報告稱，需要切開復位的轉子下骨折中沒有出現不愈合，而閉合復位組中有8.3% 發生不愈合。Karayiannis 等［8］發現缺乏內側皮質支撐和內翻畸形是髓內釘治療股骨轉子下骨折不愈合的重要危險因素。同時研究表明，閉合或切開復位治療股骨轉子下骨折的不愈合率沒有差異，通過鋼絲環扎實現的開放解剖復位具有較低的不愈合率，而使用環扎線/電纜似乎可以降低不愈合的風險。這可能是通過更小的骨折間隙更好地復位骨折以及修復內側支撐。部分文獻中描述了與使用肽攬環扎相關的骨膜血液循環和潛在的骨愈合破壞的擔憂，但仍然存在爭議［6］。到目前為止，研究的臨床結果（包括 95% 的治愈率）并不表明肽攬環扎后血液循環受到相關破壞。Patil［10］等人使用人類骨干骨進行的離體研究進一步證實了這一點，他們發現使用環扎線時沒有骨膜壓縮。此外，生物力學研究還證明了使用環扎線的優勢，因為它可以穩定內側結構并提高股骨在達到塑性變形之前承受的周期性壓縮載荷的閾。

本例股骨轉子下骨折，首選方案為股骨近端防旋髓內釘固定，術中首次嘗試牽引下閉合復位，透視可見斷端旋轉移位，導針無法順利穿過斷端，復位困難，遂行切開復位，直視下穿入導針，透視見導針位于髓腔，擴孔后插入主釘，透視見進針深度可，斷端無明顯移位，置入螺旋刀片及遠端螺釘；術后第二天透視見斷端移位明顯，予以再次手術復位，術中拔除髓內釘，行斷端復位并用肽攬固定，插入加長型髓內釘，遠端置釘過程中出現劈裂，予以附加鋼板，術后第二天復查X 線見骨折復位尚可，術后鼓勵患者行右下肢非負重功能鍛煉；本次病例失敗原因考慮為以下幾點：①初次手術過程中，插入主釘后透視見斷端復位尚可，考慮到患者高齡，基礎疾病較多，為減少手術時間，未行肽攬捆扎，導致術后患者早期活動后出現斷端再次移位；②既往經驗不足，對于轉子下骨折，因肌肉牽拉，髓內固定主釘插入后存在復位丟失可能，對于此類粉碎性骨折，條件允許狀態下，先有限切開后鋼絲固定斷端，再予以髓內固定；③翻修手術中，取出前次手術髓內釘后，遠端存在釘孔，有發生二次骨折風險，應選取加長型髓內釘固定。

綜上，高齡女性患者往往伴有骨質疏松，外傷后出現粉碎性骨折風險較高，轉子下骨折為一類不穩定骨折，在骨折斷端穩定的前提下，閉合復位可允許部分移位，對于長螺旋形骨折，牽引下復位后，插入髓內釘之前，可微型切口行肽攬固定，避免插入髓內釘后出現復位丟失。斷端穩定狀態下，術后需早期階段性功能鍛煉。