內瘺針外露穿刺法在血液透析患者穿刺中的應用效果

李玲玲 馬 遜 王蓉花 徐 瑋 楊家慧 袁楊剛 王寧寧

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，其因需要長期反復穿刺，可導致血液透析患者穿刺點滲血，增加感染風險［1］。同時動靜脈內瘺造成的慢性失血也會加重患者貧血，致使血液透析患者治療依從性下降，降低護理工作滿意度［2］。研究發現，穿刺進針長度與患者穿刺疼痛程度成正比［3］。動靜脈內瘺穿刺進針疼痛是最顯著的血管通路疼痛［4］。穿刺進針疼痛與患者心理障礙產生、治療依從性和生活質量下降息息相關。因此，提高一次性穿刺成功率，減輕患者穿刺疼痛，促進患者血液透析舒適度是護理工作者不斷的追求。本研究通過改變血液透析內瘺針外露長度，探討該手法對患者疼痛程度和穿刺點滲血等影響，旨在對內瘺穿刺手法進行更精準改良，從而減輕患者穿刺疼痛，減少透析失血，提高患者生存質量及護理工作滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年11月至2022年11月南京醫科大學第一附屬醫院進行維持性血液透析治療患者100例作為研究對象，最終97例患者完成本研究。其中男性70例，女性27例；年齡33～75 歲，平均（59.34±6.43）歲；透析1～7年，平均（4.21±0.21）年；內瘺使用10～39 個月，平均（26.24±0.66）個月，其中肘瘺30例，腕瘺67例。所有患者通過前后自身對照的形式分為兩組，傳統穿刺組：同一患者前3 個月采用傳統穿刺法；外露穿刺組：同一患者后3 個月采用內瘺針外露穿刺法。本研究經江蘇省人民醫院倫理委員會批準進行（倫理號：2021-SR-507）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合終末期腎?。?］診斷；②使用自體動靜脈內瘺或移植物內瘺大于3個月，透析頻次3 次/周者；③年齡18～75 歲；④使用銳針繩梯穿刺法者；⑤患者和家屬對研究知情同意。排除標準：①出現體內出血或其他因素需減少抗凝劑用量或無肝素透析者；②因心臟搭橋手術、血栓形成等因素需增加抗凝劑用量者；③嚴重糖尿病、服用免疫抑制劑等皮膚愈合能力很差者。

1.3 方法 在本項目研究之前，對護士進行專業的穿刺手法培訓，保證每位護理人員實施穿刺操作的一致。每例患者對應專門護士進行穿刺，透析結束需將無菌紗布對折后再三折成小卷按壓在穿刺點與穿刺針尖之間，確保按壓在穿刺針進血管的點，拔針前輕轉針翼，快速拔出穿刺針按壓穿刺點。傳統穿刺組：同一患者前3 個月透析采用傳統穿刺法，即將內瘺針鋼針全部置入患者血管內，穿刺成功后按常規U 型固定針尾部。外露穿刺組：同一患者后3 個月透析采用內瘺針外露穿刺法，即內瘺針鋼針部分置入患者血管內，鋼針末端在距離穿刺點1～2 mm 時，即可停止鋼針送入，穿刺成功后按常規U 型固定針尾部。每種方法完成透析40例次，動靜脈共穿刺80例次（默認動靜脈穿刺各算1次），97例患者共穿刺7 760例次。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者血流量、靜脈壓力，下機后評估透析過程中和拔針過程中疼痛程度、滲血發生情況、拔針止血時間及護理工作滿意度差異。血流量監測：能完成正常透析的泵控血流量200～250 mL/min［6］。靜脈壓監測：血液從透析器內流出返回至患者靜脈血管內的壓力，與血流量有關，正常20～180 mmHg［7］。疼痛評分：運用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［8］進行評估，取透析1、2、3 h 內VAS 評分平均值及拔針時評分，分值0～10 分，分值越高，疼痛越劇烈。滲血發生率：透析過程中發生滲血次數/總透析次數。拔針止血時間：由固定護士拔針按壓，另一名護士進行計時，每5 min 松開紗布觀察3～4 s創口貼邊緣有無滲血，如滲血立即按壓直至松開紗布無血，此時計時［9］。護理工作滿意度：采用護理部推送的護理服務滿意度問卷分別調查兩組的護理滿意情況（滿分100 分）。其中≥90 分為滿意；85～89 分為基本滿意；＜85 分為不滿意?？剖抑笜讼到y中總體滿意度目標為95 分以上。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，兩組間均數比較采用配對t檢驗；計數資料用率表示，采用配對χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流量和靜脈壓力比較 傳統穿刺組血流量為（251.23±12.24）mL/min，外露穿刺組為（254.12±15.18）mL/min，兩組差異無統計學意義（t=0.375，P=0.784）；傳統穿刺組靜脈壓力為（122.90±12.49）mmHg，外露穿刺組為（123.10±14.25）mmHg，兩組差異無統計學意義（t=0.043，P=0.879）。

2.2 兩組患者各過程疼痛評分比較 與傳統穿刺組相比，外露穿刺組患者在透析各過程疼痛評分均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者透析疼痛評分比較（-x±s，分）

2.3 兩組患者滲血發生率比較 傳統穿刺組患者滲血發生率為8.84%（686/7 760），外露穿刺組為2.22%（172/7 760），差異有統計學意義（χ2=4.212，P=0.042）。

2.4 兩組患者拔針止血時間比較 透析結束拔針后，傳統穿刺組按壓止血時間為（9.10±0.68）min，外露穿刺組為（6.90±0.89）min，差異有統計學意義（t=1.462，P=0.031）。

2.5 兩組患者護理工作滿意度比較 傳統穿刺組滿意度為（95.51±0.26）分，外露穿刺組為（98.30±0.34）分，差異有統計學意義（t=2.137，P=0.018）。

3 討論

隨著透析時間的延長，維持性血液透析患者會遭受多種并發癥困擾，疼痛是最常見的并發癥之一，嚴重影響其生活質量［10］。研究顯示，透析相關疼痛在患者中普遍存在，尤其是反復穿刺動靜脈內瘺所致的疼痛［11］。在血液透析臨床操作中，內瘺穿刺針眼滲血是常見的并發癥之一，如果沒有對其進行及時有效處理，則會造成患者損失血液，甚至引發各種感染［12-13］。

通常在傳統穿刺手法中內瘺針會全部進入血管，直接增加患者疼痛感，且穿刺針末端與穿刺點皮膚緊密貼附。隨著血泵運轉，會增加鋼針與血管壁的摩擦，也會增大對局部穿刺點的刺激產生疼痛［14］。湯瓊芳等［15］研究發現，不同型號的內瘺穿刺針對患者的疼痛感、穿刺點出血率及拔針后止血時間均有影響。本研究發現，與傳統穿刺組相比，外露穿刺組將內瘺針鋼針部分不完全置入血管，外露皮膚1～2 mm，在透析的整個環節中大大降低患者疼痛感（P＜0.05）。黃曉瓊等［16］研究發現，患者在靜脈輸液中0.6 cm 進針長度的疼痛感同樣小于1.2 cm 進針長度。另外，侯春針等［17］研究發現，針頭進入血管短的在預防靜脈炎并發癥、減輕患者痛苦等方面同樣有臨床價值。分析其原因可能是由于內瘺針部分進入血管，減少了針尖對血管內膜的貼合，避免了血流直接沖擊血管壁，致使透析過程中血管疼痛感減輕。透析結束拔針后，壓迫止血是保護內瘺的重要環節［18-19］。如果內瘺針全部置入血管，透析4 小時后鋼針尾部膨大的部位和穿刺點皮膚黏合緊密，轉動針翼時牽拉皮膚引起穿刺點皮膚疼痛明顯。

由于長期反復穿刺導致局部皮膚瘢痕形成，彈性下降容易出血，滲血的同時穿刺針末端的血凝塊會使拔針時產生疼痛感［20-22］。另外，長期尾端頂住穿刺口，會使穿刺口頂大，可導致下次穿刺滲血概率增大。本研究發現，通過采用內瘺針外露1～2 mm 的穿刺手法可以減少拔針止血時間及皮下滲血發生率并發癥的發生，提升患者的護理滿意度（P＜0.05），與畢昌齡等［3］研究結果一致?？赡茉蚴钱攦券涐樔窟M入血管后，隨著血流加大會造成血管內膜的損傷。而內膜發生損傷后機體又會啟動凝血系統，進一步增加穿刺點滲血發生風險［23］。

本研究發現，在做銳針鋼針外露時進針速度也要把握好，切忌用力過猛。如果鋼針全部置入后再退出，這樣可能使穿刺點擴大，反而引起透析過程中穿刺點滲血。此外，如果透析過程中出現穿刺點滲血，用棉球按壓止血，不推薦將穿刺針平行向前推進以較粗的針栓根部堵塞住出血的針眼，否則將造成穿刺點擴大，加重出血或發生感染。

綜上所述，護理人員在內瘺穿刺過程中，在保證針頭進入血管、達到牢固固定的基礎上，讓鋼針末端外露皮膚1～2 mm，可以減少透析中疼痛感和穿刺點滲血的發生，也可以減少拔針時的疼痛感，有助于提高護理總體滿意度，也使患者對治療技術充滿信任感，值得在臨床推廣使用。