基于傾向性評分匹配方法分析胃腸減壓管在急性胰腺炎治療中的應用效果

王 梅 陳艷艷 李 樸 李佳佳 王 彩

傳統治療急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的基本措施之一是禁食、胃腸減壓，抑制胰液分泌。2019年國外AP 診治指南建議AP 患者入院后即可經口進食［1］，近年來，國內逐漸有研究支持AP 患者早期腸內營養或經口進食［2-4］。但急性胰腺炎診治和管理指南及專家共識并沒有針對胰腺炎患者是否留置胃腸減壓管及胃腸減壓的時機給予良好的建議，因此，本研究通過回顧性分析是否留置胃腸減壓管的兩組AP 患者臨床資料，分析胃腸減壓在AP 患者治療中的應用效果。為控制和避免回顧性研究中選擇性偏移及兩組患者基線特征差異過大，采用傾向性評分匹配法［5］，均衡混雜因素，旨在客觀評價AP 患者應用胃腸減壓管的臨床效果，為AP 規范診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年10月至2022年10月期間在安徽醫科大學第一附屬醫院急診病房和消化科四個病區治療的AP 患者臨床資料。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南》AP 診斷標準［6］；②年齡≥18歲；③住院保守治療。排除標準：①存在認知功能障礙；②病情加重轉ICU 治療或放棄治療自動出院；③急性胰腺炎合并妊娠。最終符合納入標準患者為293例，其中男性176例，女性117例；病因分別為膽源性（138例），高脂血癥型（90例），酒精性（10例），其他原因（55例）。AP 嚴重程度依據修訂版亞特蘭大分級（revised Atlanta classification，RAC）［7］，輕癥213例，中度重癥38例，重癥42例。根據治療過程中是否留置胃腸減壓管將患者分為胃腸減壓組（n=133例）、非胃腸減壓組（n=160例）。本研究經醫院倫理委員會批準（批號：PJ2022-03-16）。

1.2 數據采集

1.2.1 一般資料 性別、年齡、既往疾病史（高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝）、吸煙史、飲酒史、身體質量指數（body mass index，BMI）、病情嚴重程度。

1.2.2 實驗室檢查指標 包括入院24～48 h 的血清脂肪酶、淀粉酶、C 反應蛋白、白細胞計數、血糖、血鈣、降鈣素原值。

1.2.3 觀察指標 ①咽喉部不適：包括咽喉疼痛、燒灼感、惡心；②肛門首次排氣、排便時間；③經口進食時間；④進食后不耐受：采用視覺模擬評分［8］評估患者進食后飽脹感，1～3 分輕度飽脹；4～6 分中度飽脹；＞6分重度飽脹，腹痛、腹脹劇烈；⑤入院72 h 內日均靜脈補液量；⑥并發癥：胰腺及胰周液體積聚或組織壞死、全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障礙、膿毒血癥、肺部感染、胸腔積液；⑦住院時間及住院費用。發生率=發生例數/總例數×100%。

1.3 傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析 為減少回顧性研究選擇偏倚及兩組基線特征差異過大造成的混淆，采取PSM 均衡混雜因素［5］。應用R 4.2.3 統計軟件，使用R 語言MATCHIT 包進行PSM。以是否胃腸減壓為因變量，患者的性別、年齡、既往疾病史、吸煙、飲酒史、BMI 值、疾病嚴重程度、入院24～48 h 內血清脂肪酶、淀粉酶、C-反應蛋白、血鈣值、白細胞計數為自變量，運用logistic 回歸計算傾向性評分值，采用最鄰近匹配法，按1∶1 比例匹配，設卡鉗值為0.1，最終共匹配85 對患者，納入后續研究。

1.4 統計學方法 采用R 4.2.3 及SPSS 29.0 統計軟件分析數據。符合正態分布計量資料統計描述采用±s表示，組間比較用t檢驗，非正態分布數據用M（P25，P75）表示，組間比較用 Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較用 Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PSM 前后一般資料和實驗室檢查結果比較 匹配前，兩組患者的病情嚴重程度、是否有脂肪肝、血糖、血鈣及C-反應蛋白值、白細胞計數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；經傾向性評分匹配，成功匹配85 對患者，匹配后兩組患者各基線指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者PSM前后一般資料及實驗室檢查結果比較

2.2 PSM 后兩組患者胃腸道功能比較 非留置胃腸減壓組患者肛門首次排氣、排便時間及經口進食時間均較胃腸減壓組提前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者進食后不耐受發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PSM后兩組患者胃腸道功能比較

2.3 PSM 后兩組患者靜脈補液量、咽喉部不適及相關結局比較 非胃腸減壓組患者入院72 h 內日均靜脈補液量、咽喉部疼痛、喉嚨燒灼感、惡心不適等癥狀發生率較胃腸減壓組減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；住院時間、住院費用及并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 PSM后兩組患者靜脈補液量、咽喉部不適及相關結局比較

3 討論

研究顯示，59% 的AP 患者存在腸道屏障功能障礙，68.8%的AP 患者外周血中發現細菌DNA［9］。隨著“腸道喚醒”理論的提出，醫學界逐漸認識到腸道功能在人體中的重要性，它是機體抵抗外源性微生物及病菌的初始屏障［10］。AP 患者留置胃腸減壓雖可以緩解胃腸道內壓力，改善腸道循環，緩解腹痛、腹脹，但長時間的胃腸減壓及禁食、禁水，加重腸道應激，使腸道黏膜萎縮，腸壁通透性增加，腸道菌群失調，屏障功能受損，腸道蠕動減緩［11］。持續胃腸減壓，還可導致消化液大量丟失，水電解質紊亂，加重患者的營養消耗，使患者靜脈輸液需要量增加。靜脈輸液量增加會引起一系列的并發癥，如導管堵塞及感染、胰島素抵抗、肝功能損傷等［12］。患者可能因留置胃管導致的咽喉部不適癥狀及攜帶胃腸減壓盤的不便，使下床活動的意愿降低，活動量減少，在一定程度上導致患者的腸蠕動緩慢。而非胃腸減壓組AP 患者，可早期經口進食，符合生理特性，食物刺激胃腸道蠕動，促進胃腸道功能恢復。早期經口進食在改善咽喉部疼痛、口干、惡心等不適癥狀同時，使患者靜脈輸液量減少，靜脈輸液時間也相應減少，利于患者下床活動，降低靜脈血栓發生的風險［13］。本研究非胃腸減壓組患者肛門首次排氣、排便時間和經口進食時間均較胃腸減壓組提前，患者入院72 h 內日均靜脈補液量相比胃腸減壓組明顯減少。

胃管留置過程中對鼻黏膜、咽喉部刺激，導致患者惡心、嘔吐、咽喉部疼痛不適等癥狀，患者往往難以耐受［14-15］。既往研究顯示，胃管的非計劃拔管率高達1.54%～46.00%，居所有非計劃拔管首位，再次置管將增加患者的痛苦及醫療成本［16］。胃管對鼻黏膜的壓迫，極易造成壓力性損傷。研究顯示，醫院獲得性壓力性損傷中，和醫療器械相關的占29.0%～34.5%［17］，其中8% 是由鼻胃管引起的［18］。而非胃腸減壓組患者，無胃管對咽喉部和鼻黏膜的摩擦刺激，出現咽喉部不適癥狀患者明顯減少，僅有10例（11.8%）患者出現口干、輕度惡心不適癥狀。此外，留置胃腸減壓時，胃管堵塞鼻腔，患者張口呼吸，導致口腔黏膜干燥［19］，自潔作用減弱，責任護士需要對患者進行口腔護理及管道護理，在一定程度上增加護理工作量及醫療成本。

國際胰腺協會/美國胰腺協會AP 管理指南推薦應盡早開始經口進食，特別是輕癥患者，無需胃腸減壓即可進食［20］。但對中度重癥和重癥AP 是否留置胃腸減壓管未提及，需要醫務人員根據患者的病情，靈活掌握胃腸減壓時機，注意觀察患者的腹部體征，持續監測腹內壓。當AP 合并嚴重腹脹、嘔吐、腹內壓≥12 mmHg時，需留置胃腸減壓管，且胃管置入深度較傳統深度增加10～15 cm，改善胃腸減壓效果［21-22］。本研究中293例AP 患者留置胃腸減壓管患者133例（45.39%），其中輕癥AP 213例，置管74例（34.7%），中重癥AP 48例，置管26例（54.2%），重癥AP 42例，置管33例（78.6%）。輕癥AP 患者胃管留置率仍較高，可見證據在臨床轉化與應用還存在差異，規范的診療措施還有待進一步落實。

對于AP 患者，特別是中度重癥和重癥AP 患者，胰腺外分泌在胰腺炎早期就受到抑制及破壞，經口進食并不增加胰腺外分泌［23-24］。AP 患者早期經口進食是安全的［25-26］。本研究也得到類似的結果：盡管非胃腸減壓組患者經口進食時間較早，但經口進食耐受性仍較好，僅有4例（4.7%）患者出現重度飽脹感，通過對該4例患者延遲經口進食時間，復查腹部CT 及血生化，鼓勵和協助患者多下床活動，少量多餐等措施，患者腹脹緩解，兩組患者進食后不耐受情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，不留置胃腸減壓管并未導致患者并發癥發生率、住院時間及住院費用的增加。

綜上所述，在AP 治療過程中，應綜合評估患者病情，掌握胃腸減壓時機，減少不必要的胃腸減壓管留置，提高患者舒適度。