首次早期腸內營養患者發生ICU 獲得性衰弱的影響因素研究

劉亞楠 陳參參 吳 豪 張 娟 臧舒婷

ICU 獲得性衰弱（intensive care unit acquierd weakness，ICU-AW）多發生于ICU 患者中，主要是一類由不同病因導致的獲得性神經肌肉功能障礙綜合征。有調查顯示：ICU-AW 在危重患者中的發生率為25%～74%［1］。ICU-AW 的發生不僅延長了機械通氣的時間，而且增加了患者的住院時間和經濟負擔，甚至增加患者的死亡率，嚴重影響了患者預后。因此早期探索ICU-AW 發生的影響因素，并對高危患者給予早期干預是降低ICU-AW 發生的有效措施［2］。進行早期腸內營養是ICU 患者治療過程中非常重要的一部分，不但能夠提供機體代謝所需要的能量和營養物質，避免肌肉蛋白質的快速分解和代謝，而且能夠改善機體免疫狀況，增強機械通氣患者的呼吸肌力量［3］。但是不合理的早期腸內營養治療時機和能量-蛋白供應以及發生腸內營養不耐受等情況均會導致ICU-AW 的發生［4-5］，但是目前針對首次早期腸內營養治療的患者發生ICU-AW 影響因素的相關研究較少，因此本研究擬進一步探討首次早期腸內營養治療的患者發生ICU-AW的影響因素，以期為針對性干預影響因素提供參考依據，減少首次早期腸內營養患者ICU-AW 的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2021年1月至2022年12月，選取在河南省人民醫院EICU 進行首次腸內營養7 d 以上的212例患者為研究對象，其中男性124例，女性88例；年齡 18～89 歲，平均（55.21±14.51）歲。納入標準：①年齡≥18 歲且≤90 歲；②首次腸內營養時間≥7 d，過程無中斷；③啟動首次腸內營養治療后預計ICU 住院時間≥7 d；④經鼻胃管進行腸內營養者；⑤能進行肌力測試者。排除標準：①進行腹部手術患者；②有神經或肌肉疾病者；③入住EICU 前已經接受或正在進行腸內營養治療者；④入院前長期臥床、或合并譫妄、昏迷、語言障礙患者；⑤入EICU 時經過評估已出現衰弱癥狀者；⑥治療期間出院、死亡及放棄治療者。本研究通過醫院倫理審查委員會審批［（2022）倫理新技術第（195）號］。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 根據早期腸內營養治療期間是否發生ICU-AW 分為兩組，分別為ICU-AW 組和非ICU-AW 組。采用研究者自行設計的資料收集表收集兩組患者的資料，包括主要病因、年齡、性別、是否進行機械通氣、APACHEⅡ評分、血糖、是否使用血管活性藥物、是否進行腎臟替代治療、是否使用皮質類固醇藥物、是否使用神經肌肉阻滯劑、早期腸內營養時間、平均每日供應的熱卡量及蛋白量、是否發生腸內營養不耐受、腸內營養前及7 d 時的腹內壓等。

1.2.2 ICU-AW 的診斷標準 ICU-AW 是否存在采用醫學研究理事會肌力評分來評估及診斷，評估前要求患者至少能回應3 項指令（睜眼、閉眼、看著我、伸舌、皺眉、點頭），評估患者包括腕部、肘部、肩部、踝關節、膝關節及髖關節6 組四肢肌群的肌力，根據肌力 0～5級分別賦分 0～5 分，四肢肌群肌力得分相加得出總得分。肌力評分得分越高證明肌力越好，得分為0 表示四肢癱瘓，得分為60 表示肌力正常，得分＜48 分即可診斷為ICU-AW［1］。

1.2.3 腹內壓測定方法 分別于患者開始早期腸內營養治療前和開始7 d 后由責任護士經膀胱腹內壓測量法進行床旁測量腹內壓并記錄。協助患者取仰臥位，排空膀胱后連接留置導尿管，將導尿管與壓力傳感器相連，以髂嵴腋中線交點為零點，注入36～37 ℃無菌生理鹽水20 mL，校準零點，待監護儀上的波形穩定后在患者呼氣末進行讀數并記錄。當連續兩次數據≥12 mmHg 時即為腹內高壓［6］。

1.3 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 21.0 對數據進行處理與分析，以±s表示符合正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，同時進行影響因素的單因素分析和多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 首次早期腸內營養治療的患者發生ICU-AW 的單因素分析 單因素分析結果顯示：ICU-AW 組和非ICU-AW 組在年齡、機械通氣、APACHEⅡ評分、血糖、進行腎臟替代治療、使用皮質類固醇藥物、平均每日熱卡量、平均每日蛋白量、是否發生腸內營養不耐受、腸內營養治療第7 天時腹內壓等方面差異有統計學意義（P＜0.05）；其中ICU-AW 組患者發生腸內營養不耐受的比例（31.58%）高于非ICU-AW 組（14.71%），同時ICU-AW 組患者腹內壓（16.42±1.52）cmH2O，高于非ICU-AW 組（12.88±2.19）cmH2O，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 首次早期腸內營養治療的危重患者發生ICU-AW的危險因素分析 以是否發生ICU-AW 為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中有統計學意義的影響因素為自變量進行logistic 回歸分析。自變量的賦值方式如下年齡（原值帶入）、是否機械通氣（是=1；否=0）、APACHEⅡ評分（原值帶入）、血糖是否在正常范圍（是=1；否=0）、是否進行腎臟替代治療（是=1；否=0）、是否使用皮質類固醇藥物（是=1；否=0）、是否腸內營養不耐受（是=1；否=0）、腸內營養7 d 后腹內壓值（原值帶入）、平均每日熱卡量（原值帶入）、平均每日蛋白量（原值帶入）。logistic 回歸分析結果顯示首次早期腸內營養的患者發生ICU-AW 的危險因素分別為年齡大、機械通氣、APACHEⅡ評分高、使用皮質類固醇藥物、存在腸內營養不耐受、平均每日熱卡量低、平均每日蛋白量低、 腸內營養第7 天時腹內壓高，見表2。

表1 首次腸內營養治療的危重患者發生ICU-AW 的單因素分析

表2 早期腸內營養患者ICU獲得性衰弱發生的危險因素分析

3 討論

ICU-AW 不僅影響患者的治療效果，而且對疾病的預后極為不利［7］，但是目前對于ICU-AW 尚缺乏治療方法，因此，早期發現危險因素，并給予及時干預非常重要。本研究不僅納入了疾病和治療的因素，同時也納入了早期腸內營養的相關因素，明確了首次早期腸內營養治療的患者發生ICU-AW 的危險因素，為預防早期腸內營養患者ICU-AW 發生提供了依據，指明了方向。

本研究結果顯示，首次早期腸內營養患者ICU-AW的發生率高達35.85%，低于侯芳等[1]的研究結果，可能與選擇的研究對象不同有關。本研究中顯示：年齡、機械通氣、APACHEⅡ評分、血糖、進行腎臟替代治療、使用皮質類固醇藥物等疾病和治療因素，熱量-蛋白供應量、是否有喂養不耐受及腹內壓等早期腸內營養因素均影響了ICU-AW 的發生，與相關研究結果一致[1,8-9]，其中年齡大、機械通氣、APACHEⅡ評分高、使用皮質類固醇藥物、平均每日熱卡量及蛋白量低、發生腸內營養不耐受、腸內營養第7天時腹內壓高則是ICU-AW 發生的危險因素。隨著年齡增大，患者的各項生理功能逐漸減退，胃腸道功能也出現退化，胃腸蠕動減慢，腸道菌群發生改變，出現喂養不耐受[10]，運動功能退化出現肌肉萎縮、肌力和肌張力下降[11]；而進行機械通氣時易出現呼吸肌失用性萎縮且容易出現呼吸道感染，導致多器官功能衰竭，影響神經肌肉的功能[12]；APACHEⅡ評分高時，患者的各項機能受損嚴重，肌肉及蛋白的合成受到影響[13]；而使用皮質類固醇藥物會激活體內的糖皮質激素受體，導致受體功能失調、肌肉神經調配功能紊亂，同時皮質類固醇藥物本身的親脂特性溶入肌細胞的各種脂質膜結構中導致肌細胞損傷、促進肌肉組織蛋白的分解、使體內脂肪重新分布于面部而導致四肢蛋白脂肪儲備不足、導致神經及肌肉的結構及功能改變[14-15]。因此，疾病和治療因素對ICU-AW 的影響主要作用機制是影響了肌肉蛋白的合成及再分布。目前，臨床上對ICU 患者盡可能早期實施腸內營養治療已經達成共識，早期腸內營養支持可有效保障患者身體代謝所需要的營養，改善免疫功能，提高生活質量[16-17]。但是實施早期腸內營養的過程中，患者可能會出現嘔吐、反流、腹瀉、腹脹甚至腹內壓增高等不耐受的情況，導致患者營養不良，肌肉蛋白質合成減少，但是危重患者的肌肉分解代謝較強，從而使肌肉質量減少，呼吸肌力及肢體肌力下降、骨骼肌肉萎縮，從而誘發ICU-AW[18]。本研究證實，早期腸內營養相關的平均每日熱卡量-蛋白量供應低、出現不耐受以及腹內壓高是ICU-AW 發生的危險因素。究其原因是因為平均每日熱卡量-蛋白量低導致機體合成蛋白質的原料不足[19]，而不耐受與腹內壓增高則影響了機體對能量和蛋白質的消化吸收。兩者均導致肌肉蛋白質合成障礙，影響了肌肉的正常功能[20]。本研究啟示臨床工作中，在做好患者的營養風險評估與營養支持管理的同時，及時處理引起營養不耐受的情況，在患者能夠承受的范圍內盡可能的給患者提供更多的熱卡量及蛋白量，同時盡早行腹內壓監測以及時發現腹內高壓并進行干預。

綜上所述，首次早期腸內營養治療的患者發生ICU-AW 的影響因素為年齡大、機械通氣、APACHEⅡ評分高、使用皮質類固醇藥物、平均每日熱卡量及蛋白量低、發生腸內營養不耐受、腸內營養7 d 時腹內壓高，為臨床預防早期腸內營養患者ICU-AW 發生提供了參考依據。但是本研究也存在一些不足，首先本研究為單中心研究，病例來源及資料收集局限，病例數偏少；其次本研究只收集了經鼻胃管進行腸內營養的患者，未納入鼻腸管患者，未來需將喂養途徑納入研究，同時進行多中心、大樣本研究來進一步論證研究結果。