布托啡諾PCIA聯(lián)合超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯對剖宮產術后鎮(zhèn)痛的應用效果評價

秦旭，單家媛，周長鳳，邱菊

涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院麻醉手術科，西昌 615000

剖宮產是解決難產與處理某些產科合并癥的重要方法，但手術創(chuàng)傷與術后疼痛易引起機體應激反應，對免疫系統(tǒng)產生抑制作用，不利于產后恢復[1]。良好的鎮(zhèn)痛方案不僅可以促進剖宮產患者早期活動，還能夠阻斷炎性細胞因子的釋放途徑，加快產后康復進程[2]。現(xiàn)階段，靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是剖宮產術后重要的鎮(zhèn)痛方式，常用的配方藥為中樞性鎮(zhèn)痛藥物布托啡諾，其通過激動κ 受體發(fā)揮出鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛功效，且無明顯的依賴性[3]。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)單純布托啡諾PCIA 對于剖宮產患者術后鎮(zhèn)痛的效果有限[4-5]。近年來，隨著影像學與麻醉技術的日益精進，超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯（quad-ratus lumborum block of lateral arcuate ligament，QLB-LSAL）也在臨床得到了應用，與傳統(tǒng)腰方肌周圍解剖間隙的局部麻醉阻滯相比，QLB-LSAL 的麻醉藥物向弓狀韌帶后方向椎旁擴散，阻滯時間與范圍更為穩(wěn)定[6]。為了完善剖宮產手術患者的術后康復方案，本研究選取2022 年12 月至2023 年10 月期間于本院行剖宮產手術的60 例患者進行隨機對照研究，分析布托啡諾PCIA 聯(lián)合超聲引導下QLB-LSAL 阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022 年12 月至2023 年10 月期間于本院行剖宮產手術的患者60 例。納入標準：具有剖宮產手術指征[7]；單胎足月妊娠，首次實施子宮下段橫切口剖宮產手術；美國麻醉醫(yī)師學會（american society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ～Ⅲ級；體重指數(shù)（body mass index，BMI）在20～35 kg/m2；生命體征平穩(wěn)；患者及其家屬對于本次研究方案完全知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并慢性疼痛性疾病；嚴重臟器功能障礙；呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病；有椎管內麻醉禁忌；近3 個月內接受過鎮(zhèn)痛治療；凝血功能異常；長期濫用阿片類藥物及精神藥品；患有精神疾病者。按照隨機數(shù)字表法對60 例患者予以分組。對照組（30 例）患者中年齡22～35 歲，均值（28.98±1.20）歲；孕周37～41 周，均值（29.30±0.50）周；BMI為22.08～32.18 kg/m2，均 值（26.80±0.62）kg/m2；ASA 分級為Ⅱ級21 例，Ⅲ級9 例；其中初產婦24 例，經產婦6 例。研究組（30 例）患者中年齡23～35 歲，均值（28.75±1.45）歲；孕周37～41 周，均值（29.32±0.49）周；BMI 為22.09～32.25 kg/m2，均值（26.85±0.58）kg/m2；ASA 分級為Ⅱ級22 例，Ⅲ級8 例；其中初產婦25 例，經產婦5 例。兩組上述一般資料比較，結果未見明顯差異（P＞0.05）。研究遵循醫(yī)學倫理基本原則，符合倫理審核委員會所制訂的倫理學標準。

1.2 方法

兩組術前均常規(guī)禁食8 h，在腰硬聯(lián)合穿刺麻醉下實施子宮下段橫切口剖宮產手術。選取左側臥位L3～4 間隙正中入路，待穿刺見腦脊液后，將3 ml的0.5%鹽酸羅哌卡因（規(guī)格：10 ml ∶100 mg，國藥準字H20183152，山東瑞陽制藥有限公司）向蛛網膜下腔緩慢推注，在硬膜外間隙向頭側置管（4 cm）。注意維持麻醉平面至T6，血壓在基礎血壓±20%。

1.2.1 對照組 采用布托啡諾（規(guī)格：2 ml ∶4 mg，國藥準字H20143106，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）PCIA 進行術后鎮(zhèn)痛，方法：手術結束前30 min 靜脈注射1 mg 布托啡諾作為負荷量，完成手術時連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進行PCIA，藥物配方為15 mg 布托啡諾+120 ml 的0.9%氧化鈉注射液，背景量2 ml，每次自控量2 ml，鎖定時間20 min。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上，研究組聯(lián)合超聲引導下QLB-LSAL 阻滯，方法：腰硬聯(lián)合麻醉穿刺前進行QLB-LSAL，患者取左側臥體位，弓背屈膝，以超聲探頭在脊柱旁6～8 cm 處探查腰方肌，識別腰方肌頭側附著點T12 肋骨，之后向脊柱正中平移探頭，注意觀察T12 肋骨尾側L1 橫突影。滑動探頭將L1 橫突尖與T12 肋骨的聲影間區(qū)域成像至聲像圖中間，觀察到細小的腰方肌深面有隨呼吸頭尾移動的隔肌。使用平面內穿刺方法，由尾側向頭側進針，經豎脊肌、腰方肌后到達隔肌與腰方肌間隙，穿刺回抽無血后注入3 ml 的0.9%氯化鈉注射液，靶間隙液體擴散，隔肌下壓。注射20 ml 的0.3%羅哌卡因，另一側阻滯與上述方法相同，且均由同一名人員完成相關操作。

1.3 觀察指標 ①針對兩組術后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、48 h 布托啡諾消耗量、鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)予以比較。②使用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）對兩組術后不同時間段（6 h、12 h、24 h、48 h）靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)的疼痛情況予以比較。VAS 評分范圍為0～10 分，其中0 分為無痛，10 分為難以耐受的強烈疼痛，分值與疼痛程度呈正相關性。③針對兩組離床活動時間、泌乳時間、肛門恢復排氣時間、布魯格曼舒適度量表（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）予以比較，BCS 評分采用0～4 分的5 級評分法計分，分值與舒適度呈正相關性。④針對兩組鎮(zhèn)痛相關不良反應情況予以比較，包括神經損傷、周圍組織損傷、惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢，以上指標的發(fā)生率之和計為不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，以例數(shù)、率（n，%）表示計數(shù)資料，結果行χ2檢驗，以表示計量資料，結果行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術后48 h 布托啡諾消耗量、鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)比較 與對照組比，研究組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間更長（P＜0.05），術后48 h 布托啡諾消耗量、鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、術后48 h布托啡諾消耗量、鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)比較

2.2 兩組術后不同時間段靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)的VAS評分比較 與對照組相比，研究組術后不同時間靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)時的VAS 評分更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間段靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)的VAS評分比較（分）

2.3 兩組離床活動時間、泌乳時間、恢復肛門排氣時間、舒適度比較 與對照組比，研究組離床活動時間、泌乳時間、肛門恢復排氣時間更短（P＜0.05），BCS 評分更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組離床活動時間、泌乳時間、恢復肛門排氣時間、舒適度比較

2.4 兩組鎮(zhèn)痛不良反應比較 在鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率比較中，兩組結果無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛不良反應比較[例（%）]

3 討論

剖宮產是產科常見術式，由于手術切口較大，在創(chuàng)傷后炎性物質釋放與子宮復舊性收縮的雙重影響下，患者術后易產生強烈的疼痛感，繼而加重機體應激反應，影響切口愈合與泌乳[8]。目前，PCIA 是剖宮產術后的主要鎮(zhèn)痛方式，具有管理方便、操作簡單等優(yōu)勢，充分體現(xiàn)了個體化鎮(zhèn)痛的原則[9]。中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥布托啡諾在PCIA 中的應用較多，其可以拮抗μ 受體，激動κ 受體，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的5～8 倍[10-11]。然而，單純布托啡諾PCIA 對于剖宮產患者疼痛的抑制作用有限[12-13]。因此，亟需探尋安全且高效的方案保障剖宮產術后的鎮(zhèn)痛效果。

區(qū)域神經阻滯屬于新型的鎮(zhèn)痛技術，其中腰方肌阻滯通過對胸椎旁交感神經進行阻滯，可以達到顯著的鎮(zhèn)痛效果，但其阻滯時間與范圍不穩(wěn)定，在一定程度上影響了應用效果[14-15]。超聲引導下QLB-LSAL能夠保證在弓狀韌帶以上水平注射麻醉藥物，藥物直接擴散于低位胸椎旁胸內筋膜下間隙，利于獲取到準確的鎮(zhèn)痛范圍與效果，且維持時間相對穩(wěn)定[16]。本文結果顯示，與對照組比，研究組首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間更長（P＜0.05），術后48 h 布托啡諾消耗量、鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)更低（P＜0.05），術后不同時間靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)時的VAS 評分更低（P＜0.05）。結果說明，布托啡諾PCIA 鎮(zhèn)痛效率高，方便可控，在此基礎上應用外周神經阻滯，可以抑制傷害性刺激傳導，避免中樞神經敏化形成，降低感覺異常與機體疼痛程度。傳統(tǒng)腰方肌阻滯時間與范圍不穩(wěn)定，而超聲引導下QLB-LSAL，通過將局部麻醉藥物經潛在通路注入低位胸椎旁，使麻醉藥物在腰方肌與腰大肌之間向頭側擴散，形成類似椎旁阻滯的作用，鎮(zhèn)痛時間較為穩(wěn)定，確保鎮(zhèn)痛范圍與效果，利于緩解患者的內臟痛問題，繼而提高了整體鎮(zhèn)痛效果[17]。由于超聲引導下QLB-LSAL 鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間較長，術后疼痛強度減弱，應激反應輕微，所以減少了布托啡諾用量與鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)，不僅保障了康復效果，且在一定程度上減輕了經濟負擔。同時，與對照組比，研究組離床活動時間、泌乳時間、恢復肛門排氣時間更短（P＜0.05），BCS 評分更高（P＜0.05）。可見，布托啡諾PCIA 聯(lián)合超聲引導下QLB-LSAL 能夠提高剖宮產患者的術后舒適度，促進產后恢復，考慮原因可能為布托啡諾PCIA 鎮(zhèn)痛方式具有管理簡單、易操作等人性化特點，而超聲引導下QLB-LSAL阻滯范圍廣，起效時間短，持續(xù)時間更長，二者聯(lián)合應用為軀體與內臟疼痛提供了充分的鎮(zhèn)痛支持，繼而保障了患者術后的舒適度與康復進程，更為符合加速外科康復理念。有研究認為，布托啡諾PCIA 聯(lián)合外周神經阻滯能夠降低布托啡諾用量，繼而緩解布托啡諾引起的惡心嘔吐、頭暈等麻醉不良反應問題[18]。從本次研究的安全性來看，兩組鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率比較，結果無明顯差異（P＞0.05）。結果說明，接受超聲引導下QLB-LSAL 的剖宮產手術患者未見神經損傷、周圍組織損傷等問題，但與單純布托啡諾PCIA 鎮(zhèn)痛相比并無明顯差異，考慮與樣本量偏少有關，布托啡諾PCIA 聯(lián)合超聲引導下QLB-LSAL 是否有利于緩解布托啡諾麻醉不良風險，仍需要積累大樣本量進行探討。

綜上所述，布托啡諾PCIA 聯(lián)合超聲引導下QLB-LSAL 能夠有效提高剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果，減少布托啡諾用量，保障產婦的舒適度，促進產后康復進程。由于本次研究未進行隨訪，所以布托啡諾PCIA 聯(lián)合超聲引導下QLB-LSAL 對于剖宮產術后長期康復效果與慢性疼痛發(fā)生率的影響有待進一步觀察論證。