臨床路徑在強化社區(qū)高血壓慢性病管理中的影響

殷亞婷

新江灣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200433

高血壓是一種常見的慢性疾病，該病的發(fā)生與遺傳、生活習(xí)慣等因素有關(guān)，而隨著近年來我國老年人口數(shù)量的增加，高血壓患者數(shù)量持續(xù)增加，其管理以及防控的重要性日益凸顯[1-3]。臨床路徑作為一種旨在實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理的工具，在慢性病管理中有重要作用，通過對患者治療、護理過程中的標(biāo)準(zhǔn)化管理，可提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并減少不必要的醫(yī)療消耗，提高資源利用率。盡管目前臨床路徑在醫(yī)院環(huán)境中的應(yīng)用已較為成熟，但其在社區(qū)高血壓慢性病管理中的應(yīng)用和影響卻鮮有研究關(guān)注。鑒于此，此次研究將就臨床路徑在強化社區(qū)高血壓慢性病管理中的影響加以論述。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2023 年11 月至2024 年3 月新江灣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接收的患者100 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各50 例。對照組男28 例，女22 例，年齡38～75 歲，平均年齡（62.78±4.58）歲；合并其他基礎(chǔ)病26 例，其中高脂血癥13 例，糖尿病10 例，慢性阻塞性肺疾病3 例，未合并其他基礎(chǔ)病24 例；觀察組男29 例，女21 例，年齡38～76 歲，平均年齡（63.09±4.21）歲；合并其他基礎(chǔ)病27 例，其中高脂血癥15 例，糖尿病10 例，慢性阻塞性肺疾病2 例，未合并其他基礎(chǔ)病23 例。兩組資料比較結(jié)果顯示無差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓臨床實踐指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]。②研究資料齊全。③知曉研究內(nèi)容同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重疾病。②精神病史。③認知障礙、意識障礙。④拒絕參與研究。本研究不違反國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)慢性病管理，對患者血壓進行測定，對患者實施口頭宣教，告知患者要注意飲食合理，適當(dāng)運動等，并明確有關(guān)注意事項、定期隨訪等。

1.2.2 觀察組 采用臨床路徑，內(nèi)容見下：①指定路徑管理表。根據(jù)社區(qū)患者情況、管理要求、指南建議等制定社區(qū)患者的路徑管理表，明確臨床路徑管理的相關(guān)細則等。②具體臨床路徑實施。a.第1～2 周。對患者進行護理評估，測定血壓水平，明確長期血壓控制的意義，告知患者用藥可能造成的不良反應(yīng)等，進行多媒體宣教，并發(fā)放宣傳材料。b.第3 周。通過多媒體講課、發(fā)放宣傳材料的方式，幫助社區(qū)慢性病患者了解疾病的危險因素，同時進行飲食指導(dǎo)，包括減少鈉鹽攝入，飲食營養(yǎng)均衡等，并囑患者戒煙限酒，明確煙酒對疾病控制的影響等。c.第4 周。組織患者參加線下宣教，向患者系統(tǒng)闡述如何控制體重，向患者介紹每周健康食譜，并現(xiàn)場解答患者存在的疑問。d.第5～6 周。此階段重點通過多媒體宣教等方式，指導(dǎo)患者掌握運動方法，明確心理負性情緒對疾病的影響，指導(dǎo)其掌握自我疏導(dǎo)心理情緒的方法等。e.第7 周。此階段通過示教、組織患者交流等方式，指導(dǎo)患者自我測量血壓的方法，并鼓勵患者交流疾病控制心得等。f.第8 周。做好患者的個體評估，幫助患者制定相應(yīng)的個體化自我管理路徑，同時對患者整體狀況進行評估，以此來指導(dǎo)其制訂詳細的護理計劃等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓水平 包括舒張壓、收縮壓水平，取連續(xù)3 次測量結(jié)果的平均值。

1.3.2 健康行為 使用Morisky 服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale 8-item Version，MMAS-8）評分評價服藥依從性，單一維度，共8 項，0～8 分，＜6 分依從性差，6～8 分中度依從性，8 分為高依從性。同時通過電話跟蹤隨訪調(diào)查兩組患者的飲食控制、規(guī)律運動情況。

1.3.3 生活質(zhì)量 使用生活質(zhì)量綜合評定量表（Comprehensive Quality of Life Scale-74 item Version，CQOLI-74）評分評價，包括物質(zhì)生活、軀體、心理、社會功能維度，軀體、心理、社會功能維度各有5 個因子，物質(zhì)生活維度4 個因子，共74 項，各維度均100 分，維度分、因子分，均以正向計分的結(jié)果參與分析，評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.4 滿意度 采用自擬問卷進行調(diào)查，共19 項，每項1～5 分，滿分95 分，滿意：80～95 分；一般：60～79 分；不滿意：＜60 分。滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0 軟件處理，為計量資料，行t檢驗，例數(shù)、率（n，%）為計數(shù)資料，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓水平比較 管理前兩組的舒張壓、收縮壓水平對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；管理后觀察組舒張壓、收縮壓水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓水平比較

2.2 兩組健康行為比較 觀察組MMAS-8 評分、飲食控制、規(guī)律運動均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組健康行為比較

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 管理前兩組生活質(zhì)量對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；管理后觀察組CQOLI-74評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（分）

2.4 兩組滿意度比較 觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

高血壓是一種普遍存在的慢性疾病[5]。此病在我國呈現(xiàn)出患病率逐年上升的趨勢，其發(fā)生率增加與人口老齡化、生活方式改變等因素有關(guān)。隨著我國高血壓流行病學(xué)負擔(dān)的加重，其防治要求也逐漸增高。目前國家以及地方，對慢性疾病的社區(qū)管理均給予了高度關(guān)注，上海市發(fā)布的《進一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實施方案》指出，應(yīng)積極促進衛(wèi)生健康服務(wù)的整合協(xié)同，健全公共衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等之間協(xié)同機制的建立，并推動醫(yī)治融合、全專結(jié)合等[6]。而我國發(fā)布的《中國高血壓防治指南》則為社區(qū)高血壓提供明確、科學(xué)的指導(dǎo)，其提出應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法進行治療，并強調(diào)了生活方式在疾病管理中的作用，涉及飲食控制、定期體育運動、限制飲酒等，以此來確保管理的整體質(zhì)量，滿足疾病控制的效果。與此同時，推動構(gòu)建社區(qū)慢性病管理中心工作的進行已得到廣泛關(guān)注，我國《“十四五”國民健康規(guī)劃》中，明確強調(diào)了要以高血壓、2 型糖尿病為切入點，強化基層醫(yī)療機構(gòu)職能的發(fā)揮，并構(gòu)建科學(xué)的評價體系等[7]。

目前國內(nèi)外眾多指南推薦，采用臨床路徑管理的方法來提升慢性病管理的質(zhì)量，美國心臟協(xié)會發(fā)布的指南強調(diào)應(yīng)對患者實施以證據(jù)為基礎(chǔ)的管理路徑等。因此，臨床路徑本身是建立在科學(xué)依據(jù)、實踐指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，基于其運用能切實規(guī)范醫(yī)療流程，保證患者得到充分的疾病管理。此次研究結(jié)果顯示，觀察組血壓水平低于對照組（P＜0.05）；觀察組健康行為優(yōu)于對照組（P＜0.05）?？梢娕R床路徑對血壓控制、健康行為有積極的影響。這主要是因為，臨床路徑的應(yīng)用可以建立一個綜合性的高血壓管理體系，基于該體系可以實現(xiàn)對患者實施個性化干預(yù)，同時能推動健康生活理念的普及，提升患者疾病認識、疾病控制意識，使患者可以在日常生活中更為主動的進行血壓控制。同時患者能長期檢查健康行為也與其能保持高水平的自我效能感有關(guān)，其中，自我效能感會影響長期堅持健康行為，并且自我效能感是決定患者采取積極行動的重要中介變量，而通過臨床路徑的實施，能加深疾病認識，在疾病認知提升的基礎(chǔ)上，其自我效能感也會有提升，并做到長期堅持健康行為。

同時此次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量高于對照組（P＜0.05）。其原因主要是，此種管理方法不僅注重血壓水平控制，更關(guān)注患者生活、飲食以及心理等方面，這就能保證社區(qū)管理的范圍，同時在各項措施落實后，臨床可以通過多種有效方法實施干預(yù)，這些干預(yù)對促進患者自我管理能力提升、長期堅持健康行為等有積極的作用。再者通過此種該服務(wù)模式的應(yīng)用，可以實現(xiàn)對患者的有效評估，尤其是可以根據(jù)患者情況，確定個體化的干預(yù)方案，這樣便可以實現(xiàn)藥物治療、生活方式調(diào)整等方面的個體化干預(yù)，并使患者能積極參與到疾病的管理、控制中，進而保證患者管理的效果。在此基礎(chǔ)上患者的生活質(zhì)量也能得到充分保證。此次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組滿意度高于對照組（P＜0.05）。這是因為，臨床路徑本身的覆蓋面廣泛，并能為患者提供一系列的教育活動，包括多媒體宣教、線下講座等，這些活動能加深疾病認識，提升患者自我管理能力，從而實現(xiàn)對血壓的有效控制，同時在良好的管理模式支持下，臨床也能提供個體化的干預(yù)方案，做好定期復(fù)診，并能依據(jù)患者情況及時調(diào)整治療策略，確保血壓可以控制在合理的范圍內(nèi)，且在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上，臨床也能為患者提供更為全面的服務(wù)方案，所以患者的護理滿意度會有顯著提升。

實踐表明，在此類患者的管理中采用臨床路徑管理可以發(fā)揮肯定的作用，但在具體實施的過程中，應(yīng)對一些細節(jié)加以關(guān)注。①要注意對患者進行長期的健康評估。指導(dǎo)患者改變生活方式。②應(yīng)根據(jù)臨床指南、患者病情及經(jīng)濟情況選擇適合的治療方案。③高血壓作為常見慢性病會持續(xù)發(fā)展，所以這就需要在進行管理活動時，對患者的并發(fā)癥風(fēng)險進行評估，若有必要可對方案加以調(diào)整。④臨床路徑管理實質(zhì)上會涉及多學(xué)科的協(xié)作，所以這就需要機構(gòu)根據(jù)自身情況組建相應(yīng)團隊，明確有關(guān)事項，同時做好區(qū)域內(nèi)高血壓患者的摸底情況，并以此為基礎(chǔ)，強化多學(xué)科作用的發(fā)揮，積極引導(dǎo)患者參與到疾病管理中，以此來滿足臨床路徑實踐的需要。但此次研究也有局限性，這主要是因為，本研究的樣本量較少，故而有待日后增加樣本量，提升研究深度。

綜上所述，臨床路徑可以改善患者血壓水平，促進患者堅持健康行為，且能提升患者生命質(zhì)量、滿意度，故能在高血壓護理中發(fā)揮積極作用。