冰凍切片病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中的診斷價值及效能影響因素分析

田野

中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院病理科，廈門 361000

甲狀腺微小乳頭狀癌多指腫瘤＜10 mm 的甲狀腺癌，其發生多與遺傳因素、放射性刺激、碘元素異常等有關[1]。多數甲狀腺微小乳頭狀癌患者發病初期癥狀不明顯，隨訪病程的延長，可引起頸部淋巴結腫大，增加臨床治療難度[2]。隨著影像技術及甲狀腺篩查方法的普及，導致甲狀腺結節檢出率及手術病例數不斷增加[3]。因此，應加強甲狀腺微小乳頭狀癌早期診斷。石蠟切片檢查作為甲狀腺微小乳頭狀癌診斷金標準，具有經濟、穩定的制片方法和可長久保存等優點，但是該方法僅提示形態改變，且等待結果較長[4]。而冰凍切片病理檢查具有準確、可靠及快速等優點，能根據標本快速作出診斷，適用于術中腫塊性質的確定[5]。但該方法由于急于快速診斷，取材局限，導致制片質量難以達到常規石蠟切片的清晰度，且診斷效能影響因素較多[6]。本研究主要探討甲狀腺微小乳頭狀癌患者采用冰凍切片病理診斷的應用效果及效能可能的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021 年5 月至2023 年8 月中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院收治的疑似甲狀腺微小乳頭狀癌患者91 例，男32 例，女59 例，年齡42～74 歲，平均（58.38±6.62）歲；體重指數18.6～28.4 kg/m2，平均（22.31±3.16）kg/m2；臨床表現：頸部腫塊47 例，聲音嘶啞29 例，吞咽困難31 例。患者知情同意并簽署知情同意書，本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①均為本院疑似甲狀腺微小乳頭狀癌病例[7]。②均行手術治療，且患者具有完整的石蠟切片檢查結果。③術中采集標本，并完成冰凍切片病理檢查。

1.2.2 排除標準 ①嚴重肝腎功能異常或術前行放化療者。②其他部位惡性腫瘤或手術治療失敗者。

1.3 方法

1.3.1 術中冰凍切片病理檢查 入組病例均接受手術治療，術中行冰凍切片病理檢查，具體方法如下。利用冰凍切片機，設定工作溫度-20℃，選擇手術過程中得到的甲狀腺新鮮組織1～4 塊，經快速凍處理后，制備4～5 μm 切片（2 張）。取上述切片組織，置于甲醛下固定1 min，蘇木素染色2 min，并將其浸泡在堿水中20 s，待切片返藍后再次完成伊紅染色10～20 s，乙醇沖洗后自然烘干；中性樹膠封片后顯微鏡下觀察[8]。

1.3.2 石蠟切片檢查 術中冰凍切片病理檢查完畢后，術后對患者行石蠟切片檢查，取相同部位組織，將其置于甲醛溶液中（10.0%）浸泡，梯度乙醇脫水后，置于二甲苯溶液中透明，浸蠟后包埋。取石蠟組織，制備4～5 μm 切片，并置于二甲苯中，經梯度乙醇沖洗后，完成蘇木精-伊紅染色，倒置顯微鏡下觀察組織變化。。

1.4 觀察指標 ①以石蠟切片檢查為金標準，計算冰凍切片病理檢查在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中的靈敏度（真陽/真陽+假陰性）、特異度（真陰/真陰性+假陽性）、陽性預測值（真陽/真陽性+假陰性）與陰性預測值（真陰/真陰+假陽）。②根據冰凍切片病理診斷與金標準是否符合分為符合組與非符合組，查閱患者一般資料，包括性別、年齡、腫瘤直徑、甲狀腺鈣化、包膜侵犯及多病灶等，對上述可能的影響因素完成單因素及多因素Logistic 回歸分析。

1.5 統計分析 采用SPSS 26.0 軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用例數、率（n，%）表示，計量資料行t檢驗，采用表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冰凍切片在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中的診斷效能 91 例疑似甲狀腺微小乳頭狀癌患者金標準檢查確診36 例，確診率為39.56%。冰凍切片病理檢查陽性患者33 例，與金標準檢查準確度為87.91%（80/91），診斷靈敏度為80.56%（29/36）、特異度為92.73%（51/55）、陽性預測值87.88%（29/33）、陰性預測值為87.93%（51/58）。見表1。

表1 冰凍切片在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中的診斷效能

2.2 甲狀腺微小乳頭狀癌患者冰凍切片診斷效能影響單因素分析 結果表明，冰凍切片檢查在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中的診斷效能與性別及年齡無統計差異（P＞0.05）；與腫瘤直徑、甲狀腺鈣化、包膜侵犯及多病灶有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 甲狀腺微小乳頭狀癌患者冰凍切片診斷效能影響單因素分析[例（%）]

2.3 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷效能多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic 回歸結果表明，腫瘤直徑、甲狀腺鈣化、包膜侵犯及多病灶是影響甲狀腺微小乳頭狀癌患者冰凍切片診斷效能的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷效能多因素分析

3 討論

目前，甲狀腺微小乳頭狀癌發病率呈持續上升趨勢，由于患者臨床表現隱匿、病灶微小等特點，術前難以明確診斷，導致臨床誤診及漏診率較高。甲狀腺術中冷凍檢查能確定結節的性質，亦可發現術中額外結節，以輔助臨床診療。本研究中，91 例疑似甲狀腺微小乳頭狀癌患者金標準檢查確診36 例，確診率為39.56%。冰凍切片病理檢查陽性患者33 例，與金標準檢查準確度為87.91%（80/91），診斷靈敏度為80.56%（29/36）、特異度為92.73%（51/55）、陽性預測值87.88%（29/33）、陰性預測值為87.93%（51/58），從該結果看出，冰凍切片病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中檢出率較高，能獲得的較高的診斷效能，能指導后續診療。分析原因：術中病理診斷是醫師手術過程中能根據肉眼直視，結合手術方案要求病理醫師會診，診斷時無需特殊的設備和復雜技術，在普通病理科均可開展，能指導患者手術治療方案的制訂。Marina M等[9]研究表明，與石蠟切片檢查比較，冰凍切片病理診斷制片時間更短，能獲得確診價值的細胞核特征。劉穎等研究表明[10]，冰凍切片是手術過程中采集組織標本，快速通過組織判斷病灶的性質。但是，該檢查方法由于缺乏脫水及時間等因素，容易造成乳頭狀結構不典型、切片中乳頭狀結構不清晰、細胞形態變化較大。

從上述結果看出，冰凍切片病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中具有較高的診斷效能，但是其結果受到的影響因素較多。王亞軍等[11]研究發現，冰凍切片診斷如何更好的與臨床所見吻合，更多的取決于肉眼取材的仔細程度及病理診斷醫師在光鏡下對于疾病的認知度。本研究中，91 例患者冰凍切片診斷29 例甲狀腺微小乳頭狀癌，單因素及多因素Logistic 回歸結果表明，腫瘤直徑、甲狀腺鈣化、包膜侵犯及多病灶是影響甲狀腺微小乳頭狀癌患者冰凍切片診斷效能的獨立危險因素（P＜0.05），從該結果看出，冰凍切片病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌患者中其效能受到多種因素的影響，且不同因素之間能相互聯系。①肉眼取材的仔細程度。由于微小乳頭狀癌位于甲狀腺被膜下，常呈星芒狀向周圍組織浸潤性生長，部分患者被纖維組織包裹而呈局限性生長。因此，醫師取材過程中應盡可能多剖面的仔細觀察、觸診，選擇顆粒感、灰白質硬病灶或結節制成切片。②取決于病例診斷醫師在光鏡下對疾病的認識。甲狀腺微小乳頭狀癌特征性細胞核表現為核內假保涵體、核溝及毛玻璃樣核等，且間質出現纖維組織玻璃樣改變及砂礫體形成及間質鈣化繼發性改變。因此，冰凍切片病理診斷時應注意組織切片的選取，提高對甲狀腺微小乳頭狀癌的認識，充分考慮腫瘤直徑、病灶嚴重程度等，以指導手術治療。但是，本研究中亦存在一定局限性，一方面限于研究時間納入病例數較少，需大樣本量驗證；另一方面，數據分析時存在一定偏差，導致研究結果存在偏倚性，均需要進一步研究與探討。

綜上所述，冰凍切片病理診斷用于甲狀腺微小乳頭狀癌患者中陽性率較高，可獲得較高的準確性，但是其效能常受到包膜侵犯和腫瘤直徑的影響，應采取干預措施降低二次手術率。