不同針灸療法治療慢性萎縮性胃炎效果的網狀Meta分析

王婷，王海燕，富文俊

510006 廣東省廣州市，廣州中醫藥大學基礎醫學院

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）主要是由于幽門螺桿菌（Hp）感染或自身免疫引起的胃腺結構喪失，伴或不伴腸上皮化生的一種胃部慢性炎癥［1］。CAG在全球范圍內的患病率很高，不同的國家和地區患病率各不相同；2022年的一項薈萃研究通過分析2010—2020年全球范圍內的隨訪研究，指出全球范圍內人群中CAG患病率約為25%［2］。而國內一項2011—2020年的回顧性分析則顯示我國南方地區CAG患病率為20.92%［3］。此外，CAG屬于胃癌前病變，在發病后5年內有0.1%的可能轉化為胃癌［4］，并且根據其嚴重程度、伴發腸上皮化生等因素，其轉化為胃癌的可能會更高。因此患者除了出現相關的胃腸道癥狀外，還會出現抑郁等非胃腸道癥狀，嚴重影響患者的生活質量。因此，對CAG的管理應給予足夠的重視。

迄今為止，在西醫學領域關于CAG治療的最佳實踐臨床指導仍然非常有限［1］，主要還是進行對因治療。Hp感染是罹患CAG的關鍵觸發因素，而按照國內的Hp共識意見，推薦鉍劑+質子泵抑制劑（PPI）+2種抗菌藥物組成的四聯療法［5］。但一項薈萃分析顯示，長期使用PPI的患者CAG發生率明顯更高，這是因為長期使用PPI會改變Hp的定植模式，而這可能會加速腺體萎縮的過程，最后導致萎縮性胃炎的發生［6］。且有文獻表示，長期服用PPI會引起小腸炎癥和絨毛萎縮，導致小腸鎂吸收減少［7］。目前，針對CAG尚未有有效的治療方法，在接受根除Hp治療的基礎上，尋找替代療法減輕CAG患者的癥狀，提高其生活質量至關重要。

針灸是中醫的傳統外治療法，具有極高的臨床價值且作用效果持久，不良反應少等優點。針灸治療CAG常用的方法包括：針刺、溫針灸、電針、穴位注射、穴位埋線、艾灸等［8］，這些方法可以通過提高機體免疫功能、調節胃腸激素、增加胃部血流量、提高胃動力、調控細胞增殖凋亡從而強化胃黏膜屏障功能等途徑對CAG產生確切的臨床療效［9］。針灸療法種類繁多，目前在臨床治療上何種針灸療法的臨床療效更佳尚未有定論，各針灸療法之間直接比較的研究文獻還有所缺乏。因此本研究運用網狀Meta分析的方法，探討CAG常用針灸干預措施的療效差異，尋找療效較好的針灸療法，以期解決臨床問題。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究對象：所有經內鏡評估或黏膜活檢診斷為CAG的患者，診斷標準參考《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》［5］。（2）干預措施：對照組采用常規西藥治療，包括抑酸劑、黏膜保護劑、三聯或四聯療法等；治療組在常規西藥治療基礎上采用針灸療法或單純使用針灸療法進行治療。（3）研究類型：臨床隨機對照試驗（RCT）。（4）結局指標：主要結局指標為臨床療效［5］，參照《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》［5］制定療效評定標準；次要結局指標為胃鏡療效，參考《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見》［10］；病理療效參考《中國慢性胃炎共識意見》［11］或《全國慢性胃炎研討會共識意見》［12］。

1.2 排除標準

（1）CAG合并嚴重并發癥或精神疾病等；（2）干預措施不符合；（3）同一數據源，重復發表的文獻；（4）研究類型為非RCT。

1.3 檢索策略

檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）和Web of Science、Embase、PubMed，檢索設定時間為建庫至2023-04-30。中文檢索詞包括：“針灸”“針刺”“針”“火針”“水針”“體針”“溫針”“電針”“電熱針”“梅花針”“耳針”“浮針”“腹針”“穴位埋線”“穴位”“耳穴”“灸”“熱敏灸”“麥粒灸”“溫和灸”“熱奄包”“脈沖毫米波”“慢性萎縮性胃炎”“萎縮性胃炎”“胃炎，萎縮性”“慢性胃炎”“CAG”；英文檢索詞包括：“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupuncture，ear”“acupuncture points”“acupuncture analgesia”“electroacupuncture”“acupuncture-moxibustion therapy”“chronic atrophic gastritis”“gastritis，atrophic”“atrophic gastritides”“atrophic gastritis”“gastritides，atrophic”。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。如CNKI檢索式為：主題詞=（針灸+針刺+針+火針+水針+體針+溫針+電針+電熱針+梅花針+耳針+浮針+腹針+穴位埋線+穴位+耳穴+灸+熱敏灸+麥粒灸+溫和灸+熱奄包+脈沖毫米波）AND 主題詞=（慢性萎縮性胃炎+萎縮性胃炎+胃炎，萎縮性+慢性胃炎+CAG）。

1.4 文獻篩選與數據提取

由2位研究者根據制定的檢索策略進行文獻檢索，并將檢索的文獻題錄導入NoteExpress軟件，利用軟件的查重功能剔除重復的文獻。剔除重復文獻后按照納入標準和排除標準，通過閱讀文獻標題與摘要，初步刪除不合格的文獻。剩余文獻則通過閱讀全文再進一步篩選。以上工作由2位研究者獨立完成后進行交叉核對，決定最終納入文獻。制定統一的數據提取內容，基本特征信息包括納入研究的作者、發表年份、干預方式、劑量、療程、病例數、性別比例、年齡、結局指標，將結果制成Excel表格進行匯總。

1.5 文獻質量評價

由2位研究者根據ROB2偏倚風險評估工具進行評估［13］。具體的評估內容包括整體偏倚風險評價結果、結局選擇性報告的偏倚、結局測量偏倚、結局數據缺失偏倚、偏離預期干預措施的偏倚（干預分配）、隨機化過程中產生的偏倚，每項以低風險、高風險和不清楚進行評價。

1.6 統計學方法

納入數據類型均為計數資料，采用相對危險度（RR）表示，區間估計采用95%置信區間（CI）為效應指標。通過在RStudio軟件中安裝gemtc程序包實現貝葉斯網狀Meta分析。建立一致性模型，退火次數為20 000，迭代次數為50 000，根據迭代結果的DIC進一步與不一致性模型的DIC結果比較，如果相差數值在5以內，說明數據符合一致性，網狀Meta分析計算結果與直接比較計算無明顯差異。總體異質性參數I2≤50%則采用固定效應模型，否則選用隨機效應模型。針對不同的結局指標，運用累積排序概率圖下面積（SUCRA）呈現每種干預措施成為最佳干預措施的可能性，SUCRA值越大說明此干預措施效果越好。若某結局指標納入文獻超過10篇，采用StataSE 16軟件繪制漏斗圖判斷發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及篩選流程

初檢共得到文獻7 375篇，去重后剩余4 168篇，經過閱讀題目、摘要及全文，最終納入26篇［14-39］，全部為中文文獻。詳細篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart for the selection of studies

2.2 納入文獻的基本特征

根據檢索策略納入了26篇符合條件的研究文獻，其中24篇［14-37］為雙臂研究，2篇［38-39］為三臂研究，包括2 068例CAG患者。4項［16，20，36，38］研究的研究對象為某種特定中醫證型的CAG患者，6項［18，24，26，33-34，37］研究在治療時進行中醫辨證后施針。以上文獻中觀察組涉及針灸干預措施9種，具體為：針刺［18，22，24，26，28，33］、溫針灸［19，29，34-35，37-38］、穴位埋線［30，39］、雷火灸［20］、西藥+電針［14］、西藥+針刺［17，21，23，27，31-32］、西藥+火龍灸［16］、西藥+隔姜灸［15］、西藥+穴位注射［25，36］。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.3 文獻質量評價

納入的26項研究中，隨機方法方面，有12項［14-15，17，19-20，22-24，32，34，37-38］研究采取隨機數字表法，被評為低風險；3項［27，30，36］研究按照就診順序分配被評價為高風險；其余均未被描述，評價為不清楚。分配隱藏方面，1項［24］研究采取隨機不透光信封密函被評價為低風險，其余無明確表述，評價為不清楚；盲法實施方面，由于干預措施均為針灸療法而難以施行盲法，均被評為不清楚；結局數據方面，有1項［38］研究結局數據不完整而被評為高風險，其余研究結局數據完整被評為低風險；所有研究包含了本研究所需要比較的結局指標。所有研究的計劃書在文中并未提及，故選擇性偏倚和其他報告均為不清楚，見圖2。

圖2 納入文獻的質量評價Figure 2 Quality assessment of the included studies

2.4 Meta分析結果

2.4.1 一致性分析：對以臨床療效、胃鏡療效、病理療效為結局指標的數據進行一致性模型建立，經過迭代50 000次后DIC的結果與不一致性模型的DIC結果比較，相差數值均在5以內，說明以上數據均符合一致性，網狀Meta分析計算結果與直接比較計算無明顯差異。以及總體異質性參數均為I2≤50%，因此均采用固定效應模型。

2.4.2 以臨床療效作為結局指標

2.4.2.1 網狀證據圖：以臨床療效為結局指標的網狀證據圖見圖3，通過各研究間的樣本量比值為各干預間連線的粗細加權，節點大小不加權。結果顯示，24項［14-25，27-32，34-39］研究報道了臨床療效，涉及9種干預措施、1 882例CAG患者。各針灸療法之間無直接比較，未形成閉環。其中溫針灸與常規西藥治療之間的連線最粗，即溫針灸的研究數量最多（7項RCT）。

圖3 臨床療效的網狀證據圖Figure 3 Network diagram of clinical efficacy

2.4.2.2 累積概率排序圖：SUCRA排序結果顯示：西藥+穴位注射（0.86）＞穴位埋線（0.80）＞西藥+針刺（0.67）＞溫針灸（0.59）＞西藥+火龍灸（0.58）＞針刺（0.48）＞西藥+隔姜灸（0.40）＞雷火灸（0.31）＞西藥+電針（0.24）＞常規西藥（0.06）。

2.4.2.3 網狀Meta分析：網狀Meta分析結果顯示，采用西藥+穴位注射、穴位埋線、西藥+針刺、溫針灸、針刺臨床療效優于常規西藥治療，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 針灸治療CAG臨床療效網狀Meta分析結果［RR（95%CI）］Table 2 Clinical efficacy of acupuncture in the treatment of CAG network meta-analysis results

2.4.2.4 Meta回歸：從劑量、療程兩個影響因素探討異質性顯著影響因素。因變量為溫針灸的臨床療效，自變量為劑量和療程，Meta回歸結果顯示，劑量（RR=1.99，95%CI=1.11～3.01）和療程（RR=1.92，95%CI=1.07～2.89）是影響溫針灸臨床療效的顯著影響因素（P＜0.05），即隨著劑量或療程的增大，溫針灸的臨床療效越顯著。

2.4.3 以胃鏡療效作為結局指標

2.4.3.1 網狀證據圖：有13項［19，22，25-26，30-38］研究將胃鏡療效納入結局指標，涉及5種干預措施，1 066例CAG患者。網狀證據圖見圖4，結果顯示，各針灸療法之間無直接比較，未形成閉環。以胃鏡療效作為結局指標的研究以溫針灸的研究數量最多（5項RCT）。

圖4 胃鏡療效的網狀證據圖Figure 4 Network diagram of gastroscopy efficacy

2.4.3.2 累積概率排序圖：SUCRA排序結果顯示：穴位埋線（0.80）＞溫針灸（0.72）＞西藥+針刺（0.58）＞針刺（0.47）＞西藥+穴位注射（0.41）＞常規西藥（0.01）。

2.4.3.3 網狀Meta分析：網狀Meta分析結果顯示，采用穴位埋線、溫針灸、西藥+針刺、針刺、西藥+穴位注射臨床療效優于常規西藥治療，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4.4 以病理療效為結局指標

2.4.4.1 網狀證據圖：8項［19，30，32，34-38］研究報道了病理療效，涉及5種干預措施，網狀證據圖見圖5，結果顯示，各針灸療法之間無直接比較，未形成閉環。加入病理療效作為結局指標的研究以溫針灸的研究數量最大（5項RCT）。

圖5 病理療效的網狀證據圖Figure 5 Network diagram of pathological efficacy

2.4.4.2 累積概率排序圖：SUCRA排序結果顯示：穴位埋線（0.79）＞西藥+針刺（0.59）＞溫針灸（0.53）＞針刺（0.52）＞西藥+穴位注射（0.51）＞常規西藥（0.06）。

2.4.4.3 網狀Meta分析：網狀Meta分析結果顯示，采用穴位埋線（RR=1.54，95%CI=1.03～2.38）、溫針灸（RR=1.31，95%CI=1.09～1.59）干預措施病理療效優于常規西藥治療，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 針灸治療CAG病理療效的網狀Meta分析結果［RR（95%CI）］Table 4 Pathological efficacy of acupuncture in the treatment of CAG network meta-analysis results

2.4.5 發表偏倚：基于臨床療效、胃鏡療效這兩個結局指標繪制比較-校正漏斗圖，由圖可知，以臨床療效為結局指標的研究中對稱軸偏向左下角傾斜，提示納入的研究存在一定的發表偏倚（圖6）；以胃鏡療效為結局指標的研究中，存在個別偏離95%CI界限內的樣本，提示納入的研究有可能存在小樣本影響效應（圖7）。

圖6 臨床療效偏倚分析漏斗圖Figure 6 Clinical efficacy bias analysis funnel plot

圖7 胃鏡療效偏倚分析漏斗圖Figure 7 Gastroscopy efficacy bias analysis funnel plot

3 討論

CAG根據其主要臨床癥狀，屬于祖國醫學的“痞證”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。多是由于感受外邪、內傷飲食、情緒失調和脾胃虛弱等因素損傷脾胃，引起脾胃升降失職、中焦氣機不利而發病［40］。基本病機為本虛標實，以臟腑虛弱為本，痰瘀濕等病理產物為標，氣機失常貫穿其中［41］。《千金翼方》云“凡病皆由氣血壅滯，不得宣通；針以開導之，灸以溫通之”。《素問》云“足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣于三陰……臟腑各因其經而受氣于陽明”。利用臟腑、經絡和腧穴的密切聯系來調節胃的氣血循環來達到胃黏膜的修復作用，是針灸治療CAG的中醫理論基礎。

本次網狀Meta分析共比較了9種不同的針灸療法，共26項RCT。結果表明，在改善臨床療效方面，西藥+穴位注射、穴位埋線、溫針灸與常規西藥治療相比，是較佳的前3種治療措施。在改善胃鏡療效方面，穴位埋線、溫針灸、西藥+針刺與常規西藥治療相比，為最佳的前3種治療措施。在改善病理療效方面，穴位埋線、溫針灸比常規西藥治療效果更佳。雖然西藥+穴位注射的臨床療效較好，但是在改善胃鏡療效及病理療效上效果欠佳。而穴位埋線不僅患者主觀的臨床癥狀有顯著療效，還能在胃鏡檢查和病理組織檢查這些客觀角度下觀察到胃黏膜病變改善甚至痊愈。

穴位埋線是在中醫經絡理論指導下融合現代醫療技術，將可吸收外科線植入穴位達到對局部組織的長時間刺激的一種針灸療法［42］。內科疾病中的胃脘痛、腹痛是穴位埋線療法的優勢病種［43］。有研究表明，穴位埋線能通過抑制JAK2-STAT3信號通路的活化，減輕炎癥反應［44］以及提升機體細胞的抗氧化能力，清除體內過量的過氧化物［45］從而改善胃黏膜的損傷狀態，最終逆轉CAG向胃癌發展的病理進程。因此在今后的臨床實踐中，可選擇穴位埋線作為首選的針灸治療。

盡管已有學者對針灸治療CAG的臨床研究文獻進行薈萃分析［46-47］，但是納入文獻的干預措施中對照組除了常規西藥治療還有中藥或者中成藥治療，觀察組也有中藥結合針灸治療。不同的中藥或中成藥的組成成分不一致，且療效各異。本研究納入文獻的對照組設置為常規西藥治療，避免了中藥在其中造成的偏差，在研究設計方面更嚴謹，減少混雜偏倚帶來的影響。本研究存在一定的局限性：（1）納入的文獻質量整體偏低，具體的分配隱藏方案絕大部分不清楚，存在較大的偏倚風險而影響整體研究的準確性與可靠性；（2）納入文獻較少，可能導致結果的偶然性增加，可靠性降低；（3）其他因素如針刺選穴、針刺的手法等異質性難以統一，考慮到本研究重在對不同針灸療法方案的宏觀把握，從循證方法學的角度看這些異質性對研究結論影響不大，故未涉及具體取穴或針灸手法的療效探討。

綜上所述，除了單純的灸法和常規西藥治療聯合灸法治療效果欠佳，大部分針灸療法治療CAG能取得較好的臨床療效，其中穴位埋線不僅能改善主觀癥狀，在客觀條件下評估也有較佳的療效。受研究文獻質量、研究內容等方面的限制，本研究仍有一定的局限性，期待未來針灸治療CAG的療效有進一步高質量研究開展。

作者貢獻：王婷提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；王婷、王海燕進行數據的收集與整理，統計學處理，圖、表的繪制與展示；王海燕、富文俊進行論文的修訂；富文俊負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。