醫院自助醫保結算系統的構建與應用

作者簡介：周志彬（1983.1-），男，廣西河池人，本科，工程師，主要從事醫院信息化建設

通訊作者：張剛（1980.7-），男，廣西貴港人，本科，高級工程師，主要從事醫院信息化建設

摘要：因國家在政策上持續推進全民參保、跨省異地醫保結算，區內外大多數醫院客觀上都存在醫保結算窗口外患者排長隊，窗口壓力大，人力資源緊張的問題；主觀上，群眾希望有更多的醫保結算途徑和方式。本文以群眾自助醫保結算需求為導向，探索欠發達地區醫保結算新模式，優化智慧醫院服務流程，以實現 “一站式”自助醫保結算系統的構建與應用，為居民的就醫結算提供便利。

關鍵詞：自助醫保結算；智慧醫院服務；流程優化；醫保支付

中圖分類號：R197" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：B" " " " " " " " " " " " " " " " nbsp; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.014

文章編號：1006-1959（2024）03-0073-06

Construction and Application of Hospital Self-service Medical Insurance Settlement System

ZHOU Zhi-bin1，ZHANG Gang1，YANG Gui-xiong1，WU Zhi-jin1，WU Hui-hu2

（Department of Information1，Department of Finance2，Guigang City People 's Hospital，Guigang 537100，Guangxi，China）

Abstract：As the country continues to promote universal participation in insurance and cross-province and cross-region medical insurance settlement in policy， most hospitals in and outside the region objectively have problems of long queues of patients outside the medical insurance settlement window， high pressure on the window， and shortage of human resources; subjectively， the masses want more ways and means of medical insurance settlement. Guided by the needs of self-help medical insurance settlement of the masses， this paper explores the new mode of medical insurance settlement in underdeveloped areas， optimizes the service process of smart hospitals， and realizes the construction and application of \"one-stop\" self-help medical insurance settlement system.

Key words：Self-service medical insurance settlement;Smart hospital services;Process optimization;Medical insurance payment

近年來，信息技術普及和互聯網發展帶動了生產方式、生活方式的數字化轉型，電子卡證、移動支付等智能時代的新生事物憑借方便、安全、快捷等特點廣受歡迎[1]。為了保障居民群眾日常的醫療需求，我國持續推進醫療保險制度的實施，醫保結算方式也隨之不斷優化升級[2]。國家在政策上持續推進全民參保、跨省異地醫保結算，所以區內外大多數醫院客觀上都存在醫保結算窗口外患者排長隊，窗口壓力大，人力資源緊張的問題；主觀上，群眾希望有更多的醫保結算途徑和方式。因此，除了傳統的窗口醫保結算方式外，醫院需著力于分析自助醫保結算方式對群眾的影響，以群眾自助醫保結算需求為導向進行醫保結算模式的創新與改革。本文對我院實施的自助醫保結算新模式進行總結分析，以期促進醫保結算模式的多樣化、便捷化，進一步提升群眾就醫體驗。

1自助醫保結算現狀分析

自國家醫保局成立以來，先后多次發文強調要在全國范圍內建立統一可適用的醫療保障標準化體系，制定各項醫療服務保障標準，形成全國醫療保障“通用語言”，為新時代醫療保障高質量發展提供支撐[3]。國家出臺了相關的政策之后，醫保結算方式成為了備受人民群眾關注的問題[4]。我院和區內外大多數醫院一樣，都是單純的窗口模式進行醫保結算，醫保結算窗口外場景是患者排長隊等現象；自助醫保結算尚處于空白期。目前，單純的醫保結算模式已不能很好的滿足群眾的需求，如何實現自助醫保結算成為了醫院的重要工作。通過信息化手段實現各個系統間數據交互，使每個流程環節的檢查執行過程得到實時、準確的信息記錄[5]，通過構建線上、線下自助醫保結算系統，推動醫院醫保業務由“卡時代”邁入“碼時代”的數字化轉變，助力欠發達地區智慧醫院建設，為群眾就醫提供更加優質、便捷、高效的服務。

2自助醫保結算系統的構建與應用

2.1自助醫保結算方案" 基于廣西區醫療保障信息平臺制定自助醫保結算方案，方案包括線上和線下自助醫保結算兩部分。在我國對醫療衛生行業進行改革的過程中，逐漸形成了新的醫保結算方式，由此對醫院的醫療收入和服務模式產生一定影響[6]。根據業務實際需求進行架構設計，以滿足業務需要為目的，提供清晰、簡潔、友好的中文人機交互界面，充分考慮平臺容量及功能擴充，方便系統擴容及平滑升級[7]。在現有醫院數據集成平臺的支撐下，已實現 “開寫-計費-執行”基本電子醫囑處理流程模式[8]，我院具備了構建自助醫保結算系統基本條件，并制定了相應方案。“一站式”自助醫保結算流程見圖1。

2.1.1線下自助醫保結算系統設計和實施" 根據患者需求，基于醫院信息平臺并利用信息技術對各個環節進行細節優化和持續改進，結合醫院實際情況制定住院和門診自助醫保結算系統設計方案，并根據設計流程圖推進實施。設計流程圖見圖2、圖3。費用結算模塊是醫保費用結算系統的核心模塊，也是整個醫院醫保管理工作的關鍵內容[9]。在當前社會，醫保結算的主要服務地點便是醫院，醫院作為一個重要的中樞管理地，在病人醫保的結算管理和保障方面發揮著至關重要的作用[10]，醫保結算和支付是基本醫療保險管理的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿[11]。①住院自助醫保結算系統：住院醫保結算工作是負責辦理住院患者入院登記、在院繳費工作，同時承擔向醫保管理部門傳輸住院醫保患者身份及費用信息，以及患者出院時的統籌結算和直補等管理工作[12]。設計和實施的難點是“住院自助醫保結算”無法解決住院預交金“退費”問題。我院方案：實施“住院預交金原路退款”解決方案，為實現自助醫保結算奠定基礎。退款方案七要素：一是按患者繳款順序，從最后一筆預交金依次往回退款；二是微信、支付寶支付預交金的，通過原路返回方式退款；三是原路返回退款以原繳費金額為限；四是患者預交金有電子、現金混合支付方式存在時，優先通過線上原路返回方式退款；五是線上無法完成退款，需退現金的，提示患者到人工窗口辦理；六是針對一些特殊科室，比如系統檢測到是產科患者并關聯有小孩的，則在住院結算時系統限制不能“原路退款”；七是自費類型的患者，自助結算系統限制不能進行“原路退款”操作，并提示患者到人工窗口辦理相關業務，避免患者因“第三方責任”引起結算糾紛。基于以上退款方案和規則，自主開發了“住院預交金原路退款”功能，并在自助機落地使用，實現了患者在病區就可實現自助辦理醫保結算，不出病區就可在自助機上實現自助辦理出院結算。②門診自助醫保結算系統：該系統設計和實施的難點是門診醫保結算涉及影響醫保待遇的因素或者業務規則相對較多且復雜。我院方案：在設計“自助機門診醫保結算”業務系統時，采取了以下措施提高醫保結算的準確性和成功率。一是剔除操作復雜、規則特殊的業務處方，不允許在自助機上進行醫保結算，比如醫保個賬代支（貴港醫保要求讀取授權人、使用人兩個人的醫保卡）、患者本次掛號包含有“GCP”的處方；二是做到醫生每開立一張處方就精準對應自助機上一張待繳費處方，同一個醫生對同一個患者開立多張處方時，每張處方彼此獨立，不允許多張處方混合在一起一次結算；三是提供銀行卡、微信、支付寶多種支付方式供患者選擇，配合醫保支付共同完成本次醫保結算。基于上述方案設計并實施，成功完成了系統開發和實現上線應用。

2.1.2線上自助醫保移動支付系統設計和實施" 依據有關醫保政策并結合醫院實際情況，制定“醫保移動支付”業務流程、技術方案和實施方案，即APP方案。APP“醫保移動支付”方案見圖4、圖5。

3應用效果

新醫改以來，國家出臺了一系列改革的舉措，從多個層面促進醫藥衛生體制改革，提升基層醫療機構的信息化服務能力[13]。醫保支付方式改革是我國深化醫療衛生體制改革的關鍵環節， 關系著人民群眾、衛生醫療機構、醫療保障機構、甚至相關醫藥、耗材企業多方面的利益[14]。我院自助醫保結算初顯成效，為人民群眾提供了更多的便民舉措，也促進著醫院的高質量快速發展。

3.1自助機醫保結算成效顯著" 我院是目前廣西區內真正實現“一站式”自助機住院結算的醫院，同時也是區內首家實現在自助機上打印“醫保結算單”的醫院，因此該方案具有一定的創新性及推廣價值。我院自主設計開發微信、支付寶住院預交金原路退款程序，只要退款金額小于兩者合計金額，自助機就會按制定好的規則自動退款，無需人工選擇或者干預，便捷、高效、智能，打通了“自助機住院結算”的退款堵點。在病區配置自助機，護士辦理出院登記后，患者不出病區就能在自助機上自助辦理出院結算，無需再到出入院服務中心辦理。相對傳統的所有病區患者需要到出入院服務中心辦理出院結算方式，自助機住院結算進病區的方案更加便捷、高效、節約人力。同時，自助機還支持醫保和自費混合繳費的結算模式，實現了普通門診和門診特殊慢性病的醫保結算。據統計，目前自助機門診醫保結算占醫保結算總筆數的10.8%，比例呈逐漸上升趨勢。自助醫保結算助力減輕了人工窗口業務壓力，節約了大量人力資源等。

3.2醫保移動支付取得成效" 通常情況下，對于醫療政策而言，要確保其與時俱進。因此，要對這些政策進行有效的創新，進而使其能夠滿足群眾的各種需求，以便更好的為廣大群眾服務[15]。我院在廣西區內率先開展醫保移動支付工作，是廣西區內首個上線醫保移動支付的地市醫院。 自助機醫保結算把繳費窗口“搬進”手機，做到細化服務、流程和管理[16]。參保群眾僅需一部手機，就能實現普通門診和門診特殊慢性病的醫保結算。統籌基金和個人賬戶實現同步線上支付，賬單一目了然，為參保群眾帶來了更加優質、便捷、高效的醫保服務。另外，該模式打通了互聯網醫院醫保支付，互聯網醫院若要實現線上問診、處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化的“無接觸”就醫，往往只能“線上自費結算”，無法實現線上醫保支付。而“醫保移動支付”則打通了互聯網醫院開出的處方單無法實現醫保支付這個堵點，進一步推動了互聯網醫院應用。最后，推動醫院向數字化、智慧化轉變醫療保險是針對廣大群眾的一項惠民政策，對加快社會發展，實現社會和諧有著重要推動作用[17-20]，醫保電子憑證的使用讓醫院醫保業務由“卡時代”邁入“碼時代”。

目前，我國的醫改進入攻堅克難的關鍵階段，醫保改革正在有序進行。隨著新醫改深入推行，參保人數逐年增加，醫保結算工作質量直接影響患者及其家屬對醫院的滿意度，電子社保卡和醫保電子憑證的實踐和探索說明，社會保險的管理服務還有很大提升空間。醫院應加快互聯網+醫療應用的步伐，以群眾自助醫保結算需求為導向，探索線下線上醫保結算新模式，推進“一站式”自助醫保結算服務，切實解決群眾在看病就醫過程中存在的繳費排隊時間長、多次跑、醫保結算不便利等問題，真正做到“信息多跑路，群眾少跑腿”。

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收稿日期：2023-02-28；修回日期：2023-03-29

編輯/成森