高血壓患者住院期間血壓波動性與左心室肥厚的關系

孫琳琳，郭凱強，吳秀娟

山東第一醫科大學附屬省立醫院東院介入診療科，濟南250021

高血壓在全球范圍內呈廣泛流行態勢，是引起心腦血管疾病最重要的危險因素。近年來，隨著我國居民生活質量穩步提升和人均壽命明顯延長，高血壓的患病率逐年上升［1］。左心室肥厚（LVH）是心臟對全身血管阻力升高所致后負荷增加的一種代償性反應，但過度代償會導致左心室收縮功能減退、左心室充盈異常等，最終引起心力衰竭。研究表明，LVH 與高血壓患者發生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、腦卒中等密切相關［2］。若能有效管理血壓和逆轉LVH，有可能降低高血壓患者心腦血管事件的發生風險和死亡風險［3］。血壓波動性是指在一定時間內血壓波動的程度，是客觀反映血壓穩定性的重要指標［4］。高血壓患者血壓波動較大，容易造成靶器官損害，增加心腦血管事件的發生風險。多項指南強調，積極維持血壓穩定能夠顯著改善高血壓患者預后［5-6］。有研究認為，血壓波動性與高血壓靶器官損害的風險增加密切相關［7］。本研究探討了高血壓患者住院期間血壓波動性與LVH 的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年11 月—2021 年11 月在山東第一醫科大學附屬省立醫院心內科住院治療的原發性高血壓患者。納入標準：①在未使用降壓藥物情況下，3 次非同日測量血壓，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg；②年齡＞18歲；③同次住院期間超過5 日均獲得血壓數值；④住院期間接受心臟彩超檢查。排除標準：①繼發性高血壓者；②合并各種類型心肌病者；③合并先天性心臟病者；④合并心臟瓣膜病者；⑤合并甲狀腺疾病、貧血、全身感染等可能引起血壓明顯波動疾病者。最終納入高血壓患者2 110 例，男1 236 例、女874 例，年齡29～100（64.28 ± 10.71）歲。本研究經山東第一醫科大學附屬省立醫院倫理委員會批準（SWYX：NO. 2022-1026）。

1.2 血壓波動性評價 采用獨立于均值的變異性（VIM）［8］、平均真實變異性（ARV）［9］和變異系數（CV）描述血壓波動性。

1.3 LVH 判定 心臟彩超提示，室間隔厚度男性＞11 mm、女性＞10.5 mm［10-11］，即可判定為LVH。2 110例高血壓患者中，共發現LVH 600例。

1.4 資料收集分析 利用山東第一醫科大學附屬省立醫院心內科專病數據庫獲取高血壓患者性別、年齡、高血壓等級以及SBP和DBP。其中，高血壓等級分為1 級［SBP 140～＜160 mmHg 和（或）DBP 90～＜100 mmHg］、2 級［SBP 160～＜180 mmHg 和（或）DBP 100～＜110 mmHg］、3 級［SBP≥180 mmHg 和（或）DBP≥110 mmHg］。分別計算SBP 和DBP 的VIM、ARV、CV，并按四分位數劃分為四個區間（Q1、Q2、Q3、Q4，分別為≤25%、＞25%～50%、＞50%～75%、＞75%）。以第一個四分位區間作為參考，借助3 種Logistic 回歸模型（模型1 不調整任何變量，模型2 調整性別和年齡，模型3 調整性別、年齡和高血壓等級），采用逐步調整混雜因素的方法評估血壓波動性與高血壓患者LVH的關聯關系。

1.5 統計學方法 采用R 語言v4.3.0 統計軟件。服從正態分布的計量資料以±s表示，結果比較采用單因素方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。關聯分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SBP 波動性與高血壓患者LVH 的關系 基于SBP 波動性的高血壓患者基線特征比較見表1。當借助VIM 或CV 評價SBP 波動性時，隨著VIM 或CV升高，男女比例、年齡、高血壓等級以及SBP 和DBP變化較為明顯（P均＜0.01）。當借助ARV 評價SBP波動性時，隨著ARV 升高，男女比例、年齡、高血壓等級和SBP 變化較為明顯（P均＜0.01），而DBP 變化不明顯（P＞0.05）。

表1 基于SBP波動性的高血壓患者基線特征比較

借助3 種Logistic 回歸模型，采用逐步調整混雜因素的方法評估SBP 波動性與高血壓患者LVH的關聯關系，結果發現：當借助VIM 或CV 評價SBP 波動性時，與Q1 比較，VIM 或CV 升高不會增加高血壓患者LVH 的發生概率（P均＞0.05）；當借助ARV 評價SBP 波動性時，與Q1 比較，ARV 升高會增加高血壓患者LVH 的發生概率（P均＜0.05）。見表2。

表2 SBP波動性與高血壓患者LVH的關聯關系

2.2 DBP 波動性與高血壓患者LVH 的關系 基于DBP 波動性的高血壓患者基線特征比較見表3。當借助VIM 或CV 評價DBP 波動性時，隨著VIM 或CV升高，男女比例、年齡、高血壓等級以及SBP 和DBP變化較為明顯（P均＜0.05）。當借助ARV 評價DBP波動性時，隨著VIM升高，男女比例和SBP變化不明顯（P均＞0.05），而年齡、高血壓等級及DBP 變化較為明顯（P均＜0.05）。

表3 基于DBP波動性的高血壓患者基線特征比較

借助3 種Logistic 回歸模型，采用逐步調整混雜因素的方法評估DBP 波動性與高血壓患者LVH 的關聯關系，結果發現：當借助VIM、ARV、CV 評價DBP 波動性時，DBP 波動性與高血壓患者LVH 無顯著關聯關系（P均＞0.05），見表4。

表4 DBP波動性與高血壓患者LVH的關聯關系

3 討論

原發性高血壓是一種以血壓升高為主要臨床表現的慢性疾病，隨著病情進展可能會出現多種嚴重并發癥，如腦卒中、腦出血、心肌梗死等。長期高血壓還會增加心臟負荷，刺激心肌細胞肥大，心肌重量增加，最終導致LVH。LVH 是高血壓最常見的一種靶器官損害，不僅可引起心臟舒張功能受損，還會增加心腦血管疾病的發生率和病死率［11-12］。目前普遍認為，積極控制高血壓是可以逆轉LVH 的。若能有效管理血壓和逆轉LVH，有可能降低高血壓患者心腦血管事件的發生風險和死亡風險［3］。超聲心動圖是當前LVH 較為直觀的診斷手段。有專家共識建議，對高血壓患者均應通過超聲心動圖篩查LVH 并積極干預［13］。

健康人血壓波動較小，而高血壓患者受生理性因素和病理性因素影響，血壓波動往往較大，容易造成靶器官損害，增加心腦血管事件的發生風險［14-15］。有研究認為，血壓波動與高血壓的并發癥密切相關，如心腦血管疾病、腎臟損傷等［16］。因此，血壓波動性有可能成為新的風險預測指標或血壓管理指標，甚至成為潛在的治療靶標。VIM 揭示了血壓波動與血壓均值的依賴性；ARV 考慮了連續血壓測量值的差異，反映血壓變化的真實幅度；CV 是描述數據變異程度相對于平均值的指標，常用于血壓變異性的評估。血壓波動性導致高血壓患者發生LVH 的可能機制：血壓波動可導致高血壓患者組織灌注失衡，損傷血管內皮并促進血管緊張素Ⅱ生成，引起心肌細胞增生和肥大，從而導致LVH；另外，血壓波動還可導致機體炎癥反應，引起心肌細胞凋亡，而存活的心肌細胞代償性功能增強，心肌細胞適應性肥大，從而導致LVH［17］。控制高血壓的難點在于，這種疾病多是由于不良生活方式造成的，其病程長，前期沒有任何癥狀，呈隱匿性進展，病程往往超過10 年才出現典型癥狀，多數患者不能按時按量規律服藥，甚至會自行停藥。而臨床醫師需要收集更多的血壓指標，不僅要關注血壓數值的達標性，還要關注血壓波動性，以便更好地向患者解釋病情和預測疾病結局。

高血壓患者SBP 經常出現劇烈波動，這會對心血管系統產生額外壓力。這種持續的高壓力狀態需要心臟強力做功以對抗其強大的壓力，從而維持正常的血液循環。心臟為了適應這種額外的工作負荷，會通過心肌細胞增生和（或）增大來增加心肌收縮力，表現為LVH。因此，LVH是對持續高血壓狀態的一種適應性反應。而SBP波動性可能通過上述機制導致LVH。SBP 能夠反映左心室功能，與DBP 相比，能夠更好地預測心腦血管事件。SBP波動幅度過大，可產生更大的血管剪切力，從而導致血管內皮損傷，繼而引起心腦血管事件。動脈血管彈性降低可能是高齡患者SBP波動幅度大的重要原因。究其原因，老年人機體器官和系統功能減退，各種生理調節功能降低；血管平滑肌細胞增殖，導致血管順應性降低；機體交感或迷走神經功能失調，影響血管收縮，導致血壓波動幅度增大［18］。女性SBP波動性較大可能與住院人群有關，納入的女性多為絕經后的心血管疾病患者，缺少雌激素對心血管系統的保護作用，易出現血管內皮損傷，從而引起SBP波動幅度增大。

DBP能夠反映循環血液在心臟舒張階段對血管壁的壓力，其穩定性對保持心血管正常功能十分重要，但DBP 波動性并不會直接引起心肌細胞增生和（或）增大。本研究納入病例DBP 波動性較小，主要原因是納入病例年齡較大，大動脈壁彈性降低和小動脈阻力升高導致DBP 波動不明顯。另外，DBP 的高低受左心室功能影響較小，而多與大動脈彈性和血管內皮功能有關。因此，本研究未發現DBP 波動性與高血壓患者LVH存在關聯關系。

本研究結果顯示，當借助ARV 評估SBP 波動性時，ARV 升高會增加高血壓患者LVH 的發生概率，提示當借助反映短期內血壓絕對變化指標ARV 評估SBP 波動性時，高血壓可能對LVH 有直接影響。這表明在管理高血壓患者時應特別注意控制SBP波動，以減少LVH 的發生風險。而當借助VIM 和CV評估SBP 波動性時，未發現SBP 波動性與LVH 存在關聯關系。與ARV 不同，VIM 和CV 是從血壓變化的相對角度進行評估。這說明相對變化的指標可能不足以反映血壓波動對心臟結構的影響。本研究結果還發現，當借助VIM、ARV、CV 評價DBP 波動性時，DBP 波動性與高血壓患者LVH 無關聯關系。其原因可能如下：①本研究納入病例病種不同，可能受其他疾病病程、治療效果的影響；②在收集病例基線資料時遺失了藥物治療信息，未考慮各類藥物對血壓波動的影響；③患者情緒波動、病房診療環境等因素均可能影響血壓，無法真實準確反映患者實際血壓波動情況；④本研究納入Logistic 回歸模型的變量太少，未考慮其他可能影響LVH發生的原因。

綜上所述，高血壓患者住院期間血壓波動性與LVH 的關系仍不確定，僅借助ARV 評價SBP 波動性時，ARV升高會增加高血壓患者LVH的發生概率。