HBsAg 陽性妊娠期糖尿病初產婦個性化營養(yǎng)指導臨床觀察

遲學彭，徐靚亮，張馳，張耀庭，陳瓔珞，趙麗云

1 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，北京 100102；2 北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保障局個人監(jiān)控科；3 中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所

目前，中國育齡期婦女乙肝表面抗原（HBsAg）的陽性率較高，每年約有100 萬例HBsAg 陽性孕婦生育［1］。近年來，隨著高齡和肥胖孕婦比例增加，妊娠期糖尿病（GDM）的患病率亦逐漸升高［2-3］。HBsAg 陽性和GDM 非常容易導致孕婦出現(xiàn)胎兒早產、低出生體質量兒或巨大兒等新生兒不良結局，而HBsAg 陽性會進一步增加GDM 孕婦肝臟代謝負擔，更容易發(fā)生妊娠期不良事件和新生兒不良結局［4］。由于妊娠期的特殊性，HBsAg 陽性GDM 孕婦無法只依靠藥物控制病情進展。有研究表明，個性化營養(yǎng)指導能夠在一定程度上減少孕婦妊娠期不良事件和新生兒不良結局的發(fā)生［5-7］。但目前針對HBsAg 陽性GDM 初產婦個性化營養(yǎng)指導的研究報道較少。本研究探討了HBsAg 陽性GDM 初產婦個性化營養(yǎng)指導的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月—2021年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院規(guī)范產檢并分娩的HBsAg 陽性GDM 初產婦392 例。GDM 診斷依據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［8］。納入標準：①符合GDM 診斷標準；②血清HBsAg 陽性；③初產婦；④產檢資料完整。排除標準：①異位妊娠者；②多胎妊娠者；③超聲檢查顯示胎兒畸形者；④合并重要臟器嚴重疾病者；⑤合并自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者。其中，接受個性化營養(yǎng)指導101 例（觀察組），未接受個性化營養(yǎng)指導291例（對照組）。觀察組年齡（30.75 ± 3.76）歲，孕前BMI＜18.5 kg/m26例、18.5～＜24.0 kg/m266例、24.0～＜28.0 kg/m218例、≥28.0 kg/m211 例；對照組年齡（30.13 ± 4.05）歲，孕前BMI＜18.5 kg/m219 例、18.5～＜24.0 kg/m2179 例、24.0～＜28.0 kg/m269 例、≥28.0 kg/m224例。兩組年齡、孕前BMI 具有可比性。本研究經首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審查批準［批件編號：京地倫科字【2021】第（049）-01號］。

1.2 營養(yǎng)干預方法 對照組僅予常規(guī)營養(yǎng)宣教，如孕婦不同妊娠期能量、營養(yǎng)素增加量以及不同體型孕婦妊娠期體質量增長范圍等。觀察組在常規(guī)營養(yǎng)宣教基礎上予個性化營養(yǎng)指導。個性化營養(yǎng)指導措施：①根據(jù)孕婦身高、體質量、BMI、運動等實際情況，參考《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》［8］，計算每位孕婦妊娠早、中、晚期每日能量需求量；②根據(jù)孕婦實際情況制定孕期營養(yǎng)食譜，指導孕婦均衡飲食；③根據(jù)孕婦實際情況補充微量營養(yǎng)素；④營養(yǎng)宣教和指導健康鍛煉。

1.3 觀察指標 記錄HBsAg陽性GDM初產婦初次接受個性化營養(yǎng)指導時間。評估兩組妊娠期不良事件（包括孕期肝功能異常［9］、貧血［10］、低蛋白血癥［11］、甲狀腺功能異常、高血壓或子癇等）和新生兒不良結局（包括胎兒早產、胎兒生長受限、巨大兒以及胎兒死亡、畸形等）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HBsAg 陽性GDM 初產婦初次接受個性化營養(yǎng)指導時間觀察 HBsAg 陽性GDM 初產婦初次接受個性化營養(yǎng)指導時間的中位數(shù)和眾數(shù)均為孕28周，初次接受個性化營養(yǎng)指導時間最早為孕24周，具體見圖1。

圖1 HBsAg陽性GDM初產婦初次接受個性化營養(yǎng)指導的時間分布

2.2 兩組妊娠期不良事件發(fā)生率比較 觀察組與對照組肝功能異常發(fā)生率分別為3.96%（4/101）、19.24%（56/291），低蛋白血癥發(fā)生率分別為3.96%（4/101）、17.18%（50/291），觀察組肝功能異常和低蛋白血癥的發(fā)生率均低于對照組（χ2分別為13.510、11.035，P均＜0.05）；觀察組與對照組貧血發(fā)生率分別為9.90%（10/101）、17.18%（50/291），甲狀腺功能異常發(fā)生率分別為5.94%（6/101）、5.84%（17/291），高血壓或子癇發(fā)生率分別為6.93%（7/101）、3.09%（9/291），胎膜早破和羊水、胎盤或臍帶異常等其他不良事件發(fā)生率分別為32.67%（33/101）、27.15%（79/291），兩組貧血、甲狀腺功能異常、高血壓或子癇以及胎膜早破和羊水、胎盤或臍帶異常等其他不良事件的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2分別為3.066、0.082、1.926、1.120，P均＞0.05）。

2.3 兩組胎兒不良結局發(fā)生率比較 觀察組與對照組胎兒早產發(fā)生率分別為2.97%（3/101）、3.78%（11/291），胎兒生長受限發(fā)生率分別為2.97%（3/101）、3.09%（9/291）、巨大兒發(fā)生率分別為6.93%（7/101）、4.12%（12/291），兩組胎兒早產、胎兒生長受限、巨大兒的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2分別為0.004、0.004、0.745，P均＞0.05）；觀察組與對照組胎兒死亡、畸形、腎盂分離等其他不良結局發(fā)生率分別為1.98%（2/101）、7.90%（23/291），觀察組胎兒死亡、畸形、腎盂分離等其他不良結局的發(fā)生率低于對照組（χ2=4.410，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段，我國全人群HBsAg 陽性率仍然較高，其中生育高峰期婦女（15～29 歲）HBsAg 陽性率約為4%［1，9］。HBsAg 陽性會增加孕婦GDM、妊娠期高血壓、貧血和低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風險，還會增加新生兒不良結局的發(fā)生風險。盡管目前抗病毒治療及母嬰阻斷措施實施能夠減少新生兒HBsAg陽性率，但HBsAg 陽性對孕婦妊娠期健康狀況和新生兒結局的影響仍不容忽視。GDM 是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，同樣會增加妊娠期不良事件和新生兒不良結局的發(fā)生風險。有研究報道，HBsAg 陽性GDM 孕婦更容易出現(xiàn)肝功能異常，加重糖代謝紊亂，從而增加母嬰不良事件的發(fā)生風險［3-5，12-13］。

國內外多項研究顯示，在妊娠早期給予營養(yǎng)指導能夠降低孕婦妊娠期不良事件和新生兒不良結局的發(fā)生風險［14-15］。由于擔心藥物對胎兒的影響，HBsAg 陽性GDM 孕婦不會將抗病毒和降糖治療作為首選方案，而更傾向于選擇改變生活方式和接受專業(yè)營養(yǎng)指導等可能對母嬰影響較小的方案，以此降低妊娠期不良事件和新生兒不良結局的發(fā)生率。但由于個體身高、體質量、生活方式以及病情嚴重程度等不同，傳統(tǒng)的營養(yǎng)干預方案往往沒有針對性。因此，針對HBsAg陽性GDM孕婦的個性化營養(yǎng)指導成為臨床研究的熱點。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預能夠降低HBsAg 陽性GDM 孕婦妊娠期不良事件和新生兒不良結局的發(fā)生率［2，4］。但目前國內對HBsAg 陽性GDM 孕婦接受營養(yǎng)干預后能否降低胎兒早產、低出生體質量兒、巨大兒等新生兒不良結局的發(fā)生率持不同意見［4，13，15-16］。羅小東等［13］研究認為，營養(yǎng)干預可降低乙肝病毒攜帶孕婦胎兒早產、低出生體質量兒和胎兒宮內窘迫等新生兒不良結局的發(fā)生率，但不能降低分娩巨大兒的概率。而祁慶等［16］研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預能夠降低HBsAg陽性GDM孕婦巨大兒的發(fā)生率，但不能降低胎兒早產、低出生體質量兒等新生兒不良結局的發(fā)生率。本研究結果顯示，觀察組肝功能異常和低蛋白血癥的發(fā)生率均低于對照組，而兩組貧血、甲狀腺功能異常、高血壓或子癇以及胎膜早破和羊水、胎盤或臍帶異常等其他不良事件的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。結果表明，早期個性化營養(yǎng)指導能夠改善HBsAg 陽性GDM 初產婦肝功能異常和低蛋白血癥，但不能改善其他妊娠期不良事件。因此，加強產科門診與營養(yǎng)科門診的合作，在HBsAg陽性GDM初產婦妊娠早期給予個性化營養(yǎng)指導，能夠更好地預防妊娠期不良事件的發(fā)生。本研究結果發(fā)現(xiàn)，個性化營養(yǎng)指導雖然能夠降低HBsAg陽性GDM初產婦胎兒死亡、畸形等新生兒不良結局的發(fā)生率，但不能降低巨大兒的發(fā)生率。究其原因，目前的產檢技術能夠較早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的新生兒不良結局，部分孕婦可能選擇積極治療或終止妊娠；妊娠期個性化營養(yǎng)指導可能會偏向保守，不能很好地降低巨大兒的發(fā)生率；新生兒不良結局的發(fā)生率較低，干預混雜因素較多，可能存在選擇偏倚，從而影響研究結果。

本研究結果顯示，HBsAg 陽性GDM 初產婦接受個性化營養(yǎng)指導時間主要集中在妊娠中晚期，這不利于降低HBsAg 陽性GDM 初產婦母嬰不良事件的發(fā)生風險。究其原因，大部分孕婦在妊娠24～28 周經口服葡萄糖耐量試驗確診GDM 后才會通過妊娠期營養(yǎng)門診或住院營養(yǎng)會診接受營養(yǎng)干預，控制血糖和體質量增長，從而預防妊娠期并發(fā)癥和新生兒不良結局［8，17］。雖然孕婦多在妊娠中期經口服葡萄糖耐量試驗確診GDM，但在規(guī)律產檢的HBsAg 陽性孕婦是否有GDM 家族遺傳史和空腹血糖水平變化在妊娠早期已經知曉。如果HBsAg 陽性初產婦在妊娠前或者初始階段就主動到營養(yǎng)門診進行營養(yǎng)咨詢并接受營養(yǎng)干預，孕期規(guī)律飲食，減少血糖波動，控制體質量增長在合理范圍，那么即便在妊娠中期或晚期診斷為GDM，也能很好地控制孕期肝功能異常、低蛋白血癥和其他代謝性疾病的發(fā)生，從而獲得更好的妊娠結局。

綜上所述，早期接受個性化營養(yǎng)指導能夠降低HBsAg 陽性GDM 初產婦妊娠期肝功能異常和低蛋白血癥的發(fā)生率，但不能降低胎兒早產、胎兒生長受限、巨大兒等新生兒不良結局的發(fā)生率。如果能夠提高HBsAg陽性GDM初產婦接受營養(yǎng)干預意愿，盡早給予個性化營養(yǎng)指導很可能會在一定程度上改善其營養(yǎng)狀況，從而有效預防妊娠期不良事件及新生兒不良結局的發(fā)生。